Una investigación revela que la mejora de la codificación en las estancias hospitalarias genera miles de millones en pagos adicionales

En cinco estados durante casi una década, los hospitales han aumentado la frecuencia con la que documentan a los pacientes que necesitan la atención más intensa, lo que ha llevado a que los hospitales reciban miles de millones en pagos adicionales de planes de salud y programas gubernamentales, según un nuevo estudio de RAND.

Entre miles de casos que involucraron estadías hospitalarias por 239 condiciones, los investigadores examinaron con qué frecuencia los hospitales transfirieron a los pacientes al extremo más enfermo del espectro de atención, donde los hospitales cobran a los pagadores la tarifa más alta.

El estudio encontró que de 2011 a 2019, el número de altas de pacientes documentadas que necesitaban atención de mayor intensidad aumentó en un 41%. Al ajustar los cambios en la demografía de los pacientes, las comorbilidades preexistentes, la duración de la estadía y las características hospitalarias, los investigadores estimaron que el aumento habría sido del 13% en ausencia de cambios en el comportamiento de codificación.

El estudio estima que en 2019, el aumento en la codificación (en relación con las prácticas de codificación de 2011) se asoció con $14,6 mil millones en pagos hospitalarios, incluidos $5,8 mil millones de planes de salud privados y $4,6 mil millones de Medicare. El estudio es publicado en el diario Asuntos de salud.

«Estos hallazgos se suman a la evidencia de que los hospitales pueden trasladar a los pacientes a la categoría de facturación más alta para aumentar la cantidad que se les paga por la atención al paciente», dijo Daniel Crespin, autor principal del estudio y economista de RAND, una organización de investigación sin fines de lucro. . «Esto sugiere que los programas gubernamentales y los pagadores privados están pagando miles de millones más cada año de lo que se esperaría según las tasas históricas».

Como forma de controlar los costos, el sistema Medicare creó en 1983 un sistema en el que a los hospitales se les paga por la atención al paciente en una suma global en lugar de por cada servicio o procedimiento individual realizado. Estos grupos relacionados con el diagnóstico se remuneran en función de un diagnóstico principal y la presencia de complicaciones y enfermedades adicionales. Junto con Medicare, la mayoría de los seguros privados ahora utilizan grupos relacionados con el diagnóstico para los pagos a los hospitales.

Los investigadores dicen que los sistemas de pago basados ​​en diagnósticos pueden crear incentivos para codificar a los pacientes a un nivel más alto de gravedad para aumentar el pago. En algunos casos, la codificación puede ser una forma de fraude si los proveedores codifican a los pacientes con una complejidad mayor de la adecuada, mientras que en otros casos, la codificación puede reflejar con precisión la gravedad de la enfermedad de un paciente.

Los investigadores de RAND examinaron las bases de datos estatales de pacientes hospitalizados preparadas por el Proyecto de Utilización y Costos de Atención Médica para Florida, Kentucky, Nueva York, el estado de Washington y Wisconsin. La información incluye aproximadamente el 15% de todos los hospitales comunitarios de EE. UU. y casi el 20% de las altas a nivel nacional.

La afección con el mayor número de altas codificadas fue la insuficiencia cardíaca y el shock, con un 27 % adicional de todas las altas codificadas por insuficiencia cardíaca y shock en 2019 en comparación con 2011. Otras enfermedades con grandes aumentos en la codificación fueron la neumonía simple y la pleuresía, la obstrucción crónica enfermedad pulmonar, septicemia o sepsis grave sin ventilación mecánica durante noventa y seis horas o más, y bronquitis y asma.

Los investigadores dicen que se necesita más investigación para aumentar la comprensión de la proporción de codificación superior que representa prácticas de codificación fraudulentas frente a una codificación precisa y más completa.

«Estos hallazgos pueden contribuir al creciente conjunto de evidencia que respalda el diseño de modelos de pago que limiten las distorsiones en el pago y la asignación de recursos», dijo Crespin.

Otros autores del estudio son Michael Dworsky, Jonathan S. Levin, Teague Ruder, todos de RAND, y Christopher M. Whaley de la Universidad de Brown.