¿Una congelación o una solución? Cobertura de atención preventiva en una encrucijada

Las mejores cosas de la vida son gratis. O eso dice el refrán.

Y durante los últimos 13 años, algunas de las mejores cosas para su salud también han sido gratuitas, como exámenes de detección para detectar signos tempranos de cáncer, diabetes, depresión u otros problemas, y herramientas para ayudar a las personas a dejar de fumar, reducir el riesgo de problemas cardíacos. enfermedades o prevenir infecciones graves.

Es posible que no lo haya notado, pero no ha tenido que pagar de su propio bolsillo muchos de estos durante más de una década.

Y la cantidad de servicios preventivos que puede obtener sin gastar dinero ha crecido durante ese tiempo. Esto se debe a que las nuevas investigaciones pueden mostrar qué funciona mejor para encontrar o prevenir problemas futuros en personas de ciertas edades o con ciertas condiciones.

Pero ahora, el futuro de esta cobertura gratuita para usted está en juego, debido a un caso judicial que avanza desde Texas hasta la Corte Suprema.

Nada ha cambiado para los pacientes todavía. En este momento, este tipo de atención todavía está disponible sin costo.

Pero eso podría cambiar en el futuro dependiendo de cómo vaya el caso judicial. Algunos o todos los pacientes podrían tener que comenzar a pagar nuevamente, incluso si una nueva investigación muestra que realmente podrían beneficiarse.

Dos de los principales expertos nacionales en este tema son profesores de la Universidad de Michigan que estudian los impactos clínicos, de equidad, financieros y legales de la atención médica estadounidense. Uno, un médico, ayudó a diseñar, implementar y evaluar la provisión de servicios preventivos sin costo. El otro, un abogado, es un experto en los asuntos legales relacionados con este caso que podría afectar potencialmente a más de 150 millones de estadounidenses.

Ambos quieren que más personas sepan lo que está pasando y lo que podría significar el resultado de la impugnación legal para aquellos que actualmente reciben estos servicios sin costo alguno.

«Este caso tiene el potencial de crear una barrera para las pruebas de detección que pueden alterar la vida, pero existe una posible solución legislativa de una línea que podría preservar el acceso gratuito», dijo A. Mark Fendrick, MD, profesor de medicina interna. en Michigan Medicine y director del Centro para el Diseño de Seguros Basado en el Valor.

Él y el profesor de la Facultad de Derecho de la UM, Nicholas Bagley, JD, están preocupados de que el caso judicial pueda resultar esencialmente en un «congelamiento» de los servicios preventivos gratuitos, lo que podría significar que menos personas los obtengan debido a lo que les costará.

Pero también han planteado la posibilidad de un «arreglo» que los estados y el Congreso podrían promulgar para evitar que eso suceda para algunos o todos los estadounidenses.

La congelación potencial

El caso judicial en cuestión, llamado Braidwood vs. Becerra, se enfoca en la parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que requiere que la mayoría de las compañías y planes de seguros de salud privados que las personas compran a través de mercados nacionales o estatales cubran el costo total de ciertos servicios de atención médica preventiva.

Esto significa que los pacientes no pagan nada por los exámenes de detección, las pruebas y los tipos de asesoramiento de salud orientados a la prevención que han obtenido las mejores recomendaciones para grupos específicos de personas.

El requisito comenzó en 2010 con una lista de unas pocas docenas de artículos, que aún estarán cubiertos sin importar cuál sea el fallo final de la corte. La lista ha crecido a más de 90 elementos en los últimos 13 años, ya que una nueva investigación mostró qué atención preventiva brinda el mayor beneficio para personas de ciertas edades o con ciertos riesgos para la salud. Los elementos agregados desde 2010 y los cambios en los elementos originales son los que pueden verse afectados por el caso judicial.

Fendrick y su equipo compilaron una lista de referencia rápida con detalles sobre cómo el caso judicial podría aplicarse a cada uno y publicaron un artículo en Vanguardia en asuntos de salud sobre eso

Tres ejemplos:

• En 2010, las pruebas de detección para detectar signos tempranos de cáncer de colon eran gratuitas para las personas de 50 a 75 años. Hace dos años, se amplió a las personas de 45 a 49 años. Si se confirma el fallo de Braidwood, las compañías de seguros podrían dejar de realizar dichas pruebas. gratis para los más de 20 millones de estadounidenses entre 45 y 49 años de edad.
• En 2010, la detección gratuita del virus de la hepatitis C no estaba en la lista. Pero como la investigación en curso mostró el poder de los nuevos medicamentos que pueden eliminar esa infección y prevenir la insuficiencia hepática, en 2020 todos los adultos de hasta 79 años se volvieron elegibles para una prueba de detección gratuita para ver si el virus está al acecho en silencio en sus cuerpos. Si se mantiene el fallo actual de Braidwood, no se requerirá la prueba de detección del VHC sin costo.
• Recientemente, las mamografías para mujeres mayores de 40 años obtuvieron el sello de aprobación preliminar que podría llevar a que sean gratuitas cada dos años, al igual que las mamografías para mujeres mayores de 50 años desde 2010, según una recomendación de 2009. Como resultado, los 22 millones de mujeres entre las edades de 40 y 50 años podrían tener que pagar de su bolsillo por la prueba de detección de cáncer de mama si los tribunales están de acuerdo con los demandantes.

¿Por qué está pasando esto?

El caso de Texas fue presentado por proveedores de salud que se oponen a un requisito de 2019 de que los pacientes, la mayoría de ellos hombres homosexuales o bisexuales, reciban acceso gratuito a medicamentos que pueden evitar que se infecten con el VIH, el virus que causa el SIDA.

A pesar de que estos proveedores no ofrecen atención relacionada con el VIH, presentaron una solicitud para impedir que cualquier persona la obtenga de forma gratuita. Basaron su caso en un argumento legal sobre la forma en que algunos de los expertos que recomiendan servicios preventivos son nombrados en sus cargos. Bagley lo explicó en este breve video.

Si los demandantes finalmente ganan en la corte, eso podría ‘congelar’ la lista completa de servicios gratuitos como si fuera 2010 nuevamente. Solo aquellos pacientes que eran elegibles para un servicio gratuito hace 13 años podrían obtenerlo, y no se podrían agregar nuevas personas en función de nuevas investigaciones.

«Sería como retrasar el reloj médico de la nación y no permitir que avance», dijo Fendrick.

El caso se reduce a un argumento legal sobre las tres formas en que los servicios preventivos pueden volverse gratuitos según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Una es obtener una calificación de A o B para tipos específicos de personas de un panel independiente de expertos llamado Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU., que evalúa la investigación y solo da sus principales recomendaciones cuando la evidencia del beneficio es sólida. Además de respaldar nuevos servicios, el grupo de trabajo actualiza periódicamente sus recomendaciones en función de las investigaciones más actualizadas, como fue el caso de los ejemplos de detección del cáncer colorrectal y el virus de la hepatitis C.

«El juez de Texas dictaminó específicamente que debido a que los miembros del USPSTF no son designados de la manera correcta, no pueden tomar decisiones constitucionales y, por lo tanto, sus recomendaciones A y B que se supone que los empleadores y las aseguradoras deben seguir para brindar cobertura de cero dólares. para la atención preventiva son inconstitucionales e inválidas», dijo Bagley.

«El juez dictaminó que no solo se aplica a los demandantes que presentaron la demanda oponiéndose a una sola recomendación para la prevención de la transmisión del VIH, sino que se aplica a todos y a todas las recomendaciones del USPSTF», agregó. “Y eso, por supuesto, desencadenó un esfuerzo del gobierno federal para detener su decisión, mientras que las apelaciones podrían llegar a la Corte Suprema de los Estados Unidos”.

Las otras dos formas en que un servicio puede volverse gratuito son obtener la aprobación de una agencia federal llamada HRSA para servicios específicos para mujeres o niños, o en el caso de las vacunas, obtener la recomendación de un panel de asesores del gobierno federal llamado ACIP.

Es posible que el caso judicial no afecte estos dos caminos, aunque existe la posibilidad de que sí lo haga. El control de la natalidad es un ejemplo de un servicio preventivo que podría volver a tener costos compartidos para los pacientes si se incluyen los servicios aprobados por la HRSA.

Las posibles correcciones

El caso de Braidwood podría tardar un par de años en llegar a un fallo de la Corte Suprema. Mientras tanto, algunos estados como Michigan han dicho que seguirán exigiendo la cobertura gratuita de estos servicios para los programas de seguros sobre los que tienen poder, pero eso no incluye muchos planes de seguros administrados por empresas y pagados directamente por los empleadores.

Las grandes compañías de seguros también han dicho que continuarán respetando la cobertura gratuita para usted para los servicios que anteriormente obtuvieron calificaciones A o B de USPSTF, mientras el caso avanza en los tribunales.

Pero no está claro si los planes cubrirán las nuevas recomendaciones, como la de comenzar las pruebas de detección de cáncer de mama a los 40 años en lugar de a los 50, sin costo alguno mientras se decide el caso.

Si los tribunales fallan a favor de los demandantes, no tendrán que cubrir el costo total de los servicios recomendados después de 2010. Incluso si lo hicieran, podrían retrasar el cambio de cobertura en lugar de tener que hacer el cambio dentro de un año de una nueva recomendación. , que deben hacer ahora.

A Fendrick le preocupa que esto signifique costos para algunas personas, por ejemplo, personas con planes de seguro de salud con deducibles altos o personas que pertenecen a un grupo que se agrega recientemente a una recomendación existente. Según una encuesta reciente a los consumidores, el 37 % de los adultos dijeron que «definitivamente» o «probablemente» esperan retrasar o evitar la atención médica debido a los costos potenciales luego del fallo, y al menos 2 de cada 5 adultos dijeron que no están dispuestos a pagar para servicios preventivos que actualmente están totalmente cubiertos por la ACA.

«Necesitamos alguna confirmación o garantía que elimine cualquier confusión y permita que las personas sepan que seguirán recibiendo estos importantes servicios preventivos de forma gratuita», dijo. «El quid de este problema es que, según el fallo de Texas, tienes que ser un agente del gobierno federal para hacer política, y el USPSTF no es una agencia gubernamental».

Una forma de solucionar esto sería que el Congreso aprobara una disposición de una sola línea que recomendara o exigiera que el Secretario de Salud y Servicios Humanos federal aprobara cualquier recomendación que reciba una A o B del USPSTF. Dado que el cargo de secretario es designado por el gobierno federal, su aprobación tendría fuerza de ley.

Dado que los miembros de ambos partidos políticos expresaron previamente su apoyo a esta parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, esto puede ser posible, dijo Fendrick.

No es una solución perfecta, pero puede tener un atractivo bipartidista ya que cada presidente tiene la capacidad de nombrar un secretario del HHS, quien podría decidir no aprobar las recomendaciones para cubrir servicios específicos si los miembros del presidente se oponen a la cobertura sin costo de dichos servicios. partido político.

Este mismo escenario de política que se mezcla con la salud preventiva podría ocurrir si los tribunales deciden que los servicios aprobados por HRSA para mujeres y niños y las vacunas recomendadas por ACIP no se pueden considerar por separado de los servicios recomendados por USPSTF. Eso es lo que las personas que presentaron el caso judicial en Texas trataron de convencer al juez para que dictaminara.

«Si los fallos judiciales futuros vuelven a considerar los servicios preventivos seleccionados por estas dos organizaciones adicionales, entonces la probabilidad de apoyo bipartidista para aprobar una legislación que asegure la cobertura sin costo de estos servicios preventivos esenciales se vuelve aún menos probable», dijo Fendrick. «Y eso aumentaría el riesgo de barreras a la atención y la desigualdad resultante».