Un momento de pausa: un concepto co-creado por un cirujano está salvando vidas

Daniel Hall ha extraído vesículas biliares a través de incisiones laparoscópicas de media pulgada de ancho y ha realizado cirugías que han salvado vidas en el VA Pittsburgh Healthcare System desde 2007.

Pero al principio de su carrera, se dio cuenta de que las llamadas telefónicas a las 2 de la mañana eran las que más lo motivaban.

«Se trata de asesorar a familiares y pacientes angustiados y de saber cuándo hay que guardar el bisturí en el cajón», afirmó. «Volver a casa habiendo hecho un buen trabajo aclarando los objetivos (de los pacientes) y ayudando a las personas a entender lo que realmente les importa y lo que les importa en el contexto de una crisis quirúrgica es lo más gratificante que hacemos».

Su deseo de alinear las opciones quirúrgicas con los objetivos del paciente lo llevó a una serie de intentos de obtener subvenciones, ninguno de los cuales inició una carrera de investigación como él esperaba, hasta que se enteró del trabajo de su colega del VA y cirujano vascular Jason Johanning en Omaha.

Ahora, juntos, los cirujanos han sido pioneros y han verificado la «Pausa Quirúrgica» (una forma científica de saber cuándo dejar el bisturí en el cajón), tan efectiva que redujo la mortalidad postoperatoria entre los «frágiles» del 25% al ​​8%, y está cambiando la práctica quirúrgica en más de 50 hospitales de VA y varios más civiles en todo el país y el mundo, incluido el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh.

«La pausa quirúrgica es un cambio radical en el cuidado de nuestros pacientes mayores», dijo Benjamin Reynolds, director de prácticas avanzadas de UPMC y profesor clínico adjunto de cirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh.

«Los pacientes mayores son especialmente vulnerables. Sabemos que la fragilidad puede aumentar hasta cuatro veces el riesgo de complicaciones posoperatorias y de mortalidad. Al utilizar la Pausa Quirúrgica, podemos personalizar su atención, reducir su riesgo de muerte y brindarles la mejor oportunidad de obtener un resultado exitoso».

Aunque la «fragilidad» es más probable entre las personas mayores, su definición no depende de la edad sino de la «reserva fisiológica» o «cuánto combustible queda en el tanque», como describió Hall.

«Puede haber una persona frágil que sea más joven, de 60 años, en comparación con una persona robusta que sea mayor, digamos de 80», dijo Hall. «La persona de 80 años puede ser capaz de soportar el estrés (tiene suficiente reserva fisiológica para manejar el estrés de una gran operación de colon, digamos), mientras que la persona más joven y frágil no podría hacerlo».

Para identificar la fragilidad, Hall, Johanning y sus colegas tomaron prestada una herramienta utilizada por primera vez durante las evaluaciones de admisión a hogares de ancianos: el Índice de análisis de riesgo.

Al hacer 14 preguntas centradas en el paciente en menos de 60 segundos, se genera una puntuación de fragilidad.

Como el RAI nunca se había aplicado antes a pacientes quirúrgicos, Hall, quien dirigió el Cirugía JAMA-Un estudio publicado en 2017 trabajó para aprender si el nivel de fragilidad de un paciente podría predecir los resultados quirúrgicos.

Según sus datos, las cirugías de bajo riesgo en pacientes no frágiles resultan en una tasa de mortalidad del 0,22% 30 días después de la cirugía, mientras que el riesgo de mortalidad de los pacientes muy frágiles se dispara al 10,34%.

En el caso de cirugías de alto riesgo, el 1,89% de los pacientes no frágiles mueren dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, en comparación con el 22,26% de los pacientes muy frágiles.

Los resultados crearon un mantra para Hall y su equipo: «No existe una cirugía de bajo riesgo para pacientes frágiles», y ahí es donde entra la pausa.

Cuando un paciente es identificado como de alto riesgo o frágil, se produce una conversación más larga entre el cirujano y el paciente, en la que se consideran los riesgos muy reales a través de la lente de los objetivos del paciente, cuestiones como qué tan dependiente desea ser de los demás y durante cuánto tiempo, qué riesgos está dispuesto a aceptar y más.

A través de una revisión interdisciplinaria de ese plan de atención en el Centro Médico VA de Omaha, la mortalidad posquirúrgica entre los pacientes frágiles disminuyó del 25% al ​​8%, pero Johanning necesitaba un socio de investigación para reproducir sus resultados.

«Necesitaban validar esto, para asegurarse de que funcionara fuera de esa instalación», dijo Mark Wilson, director nacional de cirugía del VA y nativo de Pittsburgh.

«Se dieron cuenta de que, a menudo, los médicos no se tomaban el tiempo de comprender cuáles eran los objetivos de los pacientes. Suponían que los pacientes querían operarse porque estaban en la clínica de cirugía. Esto les permite buscar mejores oportunidades para comprender mejor a la población de pacientes».

La réplica en Pittsburgh fue supervisada por Hall, cuyos pacientes escucharon y escuchan algo así.

«Sr. Jones, me alegro mucho de que esté aquí hoy. Quiero hablar sobre su hernia, pero quiero empezar diciendo que, independientemente de lo que hagamos con respecto a esta hernia, su vida probablemente nunca volverá a ser la misma», dijo Hall, como le diría a un paciente. «Ese titular es muy diferente a ‘Tiene un problema y yo puedo solucionarlo'».

Si bien la RAI lleva solo 60 segundos y se realiza antes de la reunión con un cirujano para que puedan prepararse para una posible pausa, las conversaciones sobre los riesgos, los beneficios y los objetivos del paciente pueden extenderse a lo largo de múltiples visitas o múltiples proveedores de atención, dijo Hall.

Esa pausa, cuando se aplicó en VA Pittsburgh, generó más datos sobre sus beneficios.

Uno de cada cinco pacientes rechazó la cirugía a favor de estrategias de tratamiento no operatorias. Y en un proceso llamado «prehabilitación», el entrenamiento físico durante solo tres semanas antes de la cirugía generó mejoras clínicamente significativas en la resistencia, la velocidad de la marcha y las presiones respiratorias, que probablemente aceleren la recuperación y mejoren los resultados, dijo Hall, al presentar la Pausa quirúrgica en la Experiencia de innovación de la Administración de Salud de Veteranos de 2021.

El resto de la evidencia es humana, no estadística.

Muchos pacientes sienten miedo al principio de la pausa, informa Hall, a medida que se hace evidente la realidad de sus futuras capacidades y salud. Pero en manos de médicos competentes, dice, esos sentimientos se transforman en gratitud, ya que se respetan las prioridades del paciente y queda claro que incluso una opción no quirúrgica seguirá estando acompañada de apoyo médico y emocional.

El impacto de la pausa sólo se ve acentuado por el conocimiento de que Hall casi abandonó la investigación por completo.

Después de tantos intentos sin éxito, le dijo a un pequeño grupo de amigos y colegas que le quedaba una última oportunidad. Esa última oportunidad resultó ser la Pausa Quirúrgica, que en mayo recibió el Premio John M. Eisenberg a la Seguridad y Calidad del Paciente en la categoría de Innovación a Nivel Nacional en Seguridad y Calidad del Paciente, otorgado por The Joint Commission, una organización que supervisa las prácticas de seguridad en los centros médicos de todo el mundo.

Ahora, «los próximos 15 a 20 años parecen bastante obvios» para Hall, mientras convierte las llamadas telefónicas de las 2 de la mañana en datos que pueden cambiar la práctica quirúrgica.

Ah, y esa pausa premiada y que salva vidas puede usarse de forma gratuita para cualquier sistema de salud o proveedor de atención médica privado.

«En definitiva, es lo correcto», afirmó Hall.

«Me metí en la medicina para ayudar a la gente, al igual que muchas de las personas con las que trabajo. La cirugía, en particular, tiene un vínculo muy único e íntimo entre el cirujano y el paciente. Esto sucede en otras disciplinas, pero no de la misma manera. Puedo terminar haciendo mucho daño a la gente. Tanto para los pacientes como para sus cirujanos, esta es una forma de minimizarlo, y eso siempre es lo correcto».

2024 Pittsburgh Post-Gazette. Distribuido por Tribune Content Agency, LLC.