Recuperación similar observada en pacientes que reciben cirugía mínimamente invasiva y convencional para la reparación de la válvula mitral

En el ensayo aleatorizado más grande realizado para comparar técnicas quirúrgicas cardíacas mínimamente invasivas y convencionales para reparar una válvula mitral que funciona mal, las mejoras en la actividad física, así como los resultados quirúrgicos y la calidad de vida, fueron similares en ambos grupos de pacientes a las 12 semanas posteriores a la cirugía. cirugía. La investigación se presentó en la Sesión Científica Anual del Colegio Americano de Cardiología junto con el Congreso Mundial de Cardiología.

«La velocidad de recuperación de la función física y la capacidad de volver a las actividades normales después de la cirugía es importante para los pacientes», dijo Enoch Akowuah, MD, de la Universidad de Newcastle en Newcastle, Inglaterra, y autor principal del estudio. “Nuestros resultados muestran que a los tres meses, la recuperación física es equivalente en ambos grupos de pacientes. Además, mostramos que cuando ambos procedimientos quirúrgicos son realizados por cirujanos expertos, la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva es tan segura y efectiva como la cirugía convencional”.

Los pacientes del estudio tenían insuficiencia degenerativa grave de la válvula mitral. La válvula mitral separa las dos cámaras del lado izquierdo del corazón, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, y su trabajo es permitir que la sangre fluya desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo y evitar que fluya hacia el otro lado. La regurgitación de la válvula mitral ocurre cuando la válvula no se cierra por completo, lo que permite que la sangre regrese a la aurícula izquierda. La regurgitación mitral grave hace que las cavidades cardíacas afectadas se agranden; puede causar síntomas como dolor en el pecho, mareos, fatiga y dificultad para respirar; y puede provocar complicaciones graves, como coágulos de sangre, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y presión arterial alta en los pulmones.

La cirugía convencional para reparar la válvula mitral, a través de una esternotomía, consiste en abrir el tórax por completo desde la clavícula hasta la parte inferior del esternón. La recuperación de la cirugía convencional generalmente toma alrededor de tres meses, dijo Akowuah. Por el contrario, el procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, conocido como minitoracotomía, implica hacer una incisión de unas dos pulgadas de largo en el tórax para acceder al corazón y luego usar una cámara e instrumentos especiales para reparar la válvula. Este procedimiento es más complejo y requiere más tiempo, dijo Akowuah, y los primeros estudios sugirieron que podría conducir a tasas más altas de complicaciones, incluido un accidente cerebrovascular. Hasta ahora, las dos técnicas quirúrgicas nunca se habían comparado directamente en un gran ensayo aleatorio.

En el ensayo, 330 pacientes (edad promedio 67, 30 % mujeres) tratados en 10 centros en el Reino Unido fueron asignados aleatoriamente para someterse a una reparación de la válvula mitral mediante esternotomía o minitoracotomía. La aleatorización basada en la experiencia fue una característica clave del diseño del ensayo, dijo Akowuah, una decisión que se basó en los comentarios de los pacientes que los investigadores buscaron antes de diseñar el ensayo.

Cuando se les preguntó a los pacientes qué factores influirían en su elección del abordaje quirúrgico, expresaron claramente que preferirían evitar una esternotomía si fuera posible, pero también querían asegurarse de que el procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo sería tan completo, realizado por expertos y tan seguro. como el método convencional de tórax abierto.

«Hay una curva de aprendizaje para realizar una cirugía de la válvula mitral, y la experiencia es importante», dijo Akowuah. «Utilizamos la aleatorización basada en la experiencia para eliminar el impacto de la curva de aprendizaje y asegurarles a los pacientes que, independientemente del grupo de estudio al que fueran asignados, recibirían un procedimiento de alta calidad realizado por un experto».

Los cirujanos que participaron en el ensayo realizaron solo un tipo de operación (es decir, esternotomía o minitoracotomía) y debían haber realizado esa operación al menos 50 veces antes del ensayo.

El criterio principal de valoración del estudio fue el cambio en el funcionamiento físico de los pacientes y su capacidad para volver a sus actividades habituales 12 semanas después de la operación. Los cambios se evaluaron a través de cuestionarios periódicos y con un dispositivo similar a Fitbit (llamado acelerómetro) que los pacientes usaban en sus muñecas. Los criterios de valoración secundarios incluyeron muertes de pacientes al año; resultados quirúrgicos como la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la necesidad de repetir la cirugía de la válvula mitral; hallazgos del ecocardiograma, incluida la fuga de la válvula mitral; eventos adversos, incluido accidente cerebrovascular; duración de la estancia hospitalaria; y calidad de vida del paciente.

A las 12 semanas, la recuperación de los niveles de función física en comparación con los niveles previos a la cirugía fue similar en ambos grupos. Sin embargo, a las seis semanas, los pacientes del grupo de minitoracotomía habían recuperado la función física en comparación con los niveles previos a la cirugía, mientras que los pacientes del grupo de esternotomía no lo habían hecho. Los dispositivos que los pacientes usaban en sus muñecas para medir la actividad física y el sueño mostraron que a las seis semanas los pacientes con minitoracotomía pasaban más tiempo haciendo actividad física de moderada a vigorosa, como caminar, correr y andar en bicicleta. La eficiencia del sueño también fue mayor en el grupo de minitoracotomía.

Al año, los resultados secundarios, incluidas las tasas de muerte, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la cirugía repetida de la válvula mitral, los eventos adversos (incluido el accidente cerebrovascular) y la calidad de vida, no fueron significativamente diferentes en los dos grupos. Un paciente con minitoracotomía necesitó una segunda operación debido al sangrado, en comparación con cuatro pacientes con esternotomía. Los pacientes con minitoracotomía estuvieron en el hospital durante una mediana de cinco días (en comparación con una mediana de seis días para los pacientes con esternotomía) y tenían el doble de probabilidades de ser dados de alta dentro de los cuatro días posteriores a la cirugía.

«El estudio también respondió a dos preguntas clave sobre el enfoque de minitoracotomía: la tasa de reparación de la válvula y la calidad y durabilidad de la reparación de la válvula realizada con este enfoque», dijo Akowuah. «Las tasas de reparación de válvulas fueron excelentes [at 96%] y similares a los obtenidos con esternotomía. Además, un año después de la cirugía, más del 92 % de los pacientes de ambos grupos no tenían fugas de válvula o tenían una fuga leve».

La adopción de la técnica de minitoracotomía ha sido lenta en todo el mundo debido a la falta de pruebas de que fuera tan segura y eficaz como la esternotomía, dijo Akowuah.

«Pautas para el tratamiento de la valvulopatía ahora recomendamos que a los pacientes con una válvula mitral con fuga grave pero sin síntomas también se les pueda ofrecer cirugía», dijo. «Debido a que estos pacientes a menudo son más jóvenes y aún trabajan, los beneficios de una estadía más corta en el hospital y una mayor actividad física a las seis semanas pueden ser menores. factores importantes para ellos. Esperamos que los resultados de este ensayo brinden confianza tanto a los médicos como a los pacientes e impulsen la adopción del minienfoque».

El seguimiento de los pacientes inscritos en el ensayo continuará durante cinco años. El estudio tenia varias limitaciones. El cegamiento no fue posible porque estaba comparando dos procedimientos quirúrgicos, lo que significa que tanto los pacientes como los cirujanos sabían qué procedimiento se asignó. Sin embargo, la evaluación de los niveles de actividad física de los pacientes, la mejoría sintomática y la función valvular mediante ecocardiografía fue realizada por investigadores independientes que desconocían la asignación de tratamiento de cada paciente. Es posible que los hallazgos tampoco se apliquen a los pacientes tratados por cirujanos o en centros con menos experiencia en la realización de procedimientos de reparación de la válvula mitral.