Los médicos de los centros hepáticos pediátricos del Reino Unido se han reunido con regularidad para determinar la mejor manera de cuidar a los niños con una misteriosa hepatitis que ha afectado al menos a 176 niños en el Reino Unido y a más de 500 en todo el mundo.
Pero no pueden ponerse de acuerdo.
“Está resultando inmensamente difícil lograr que todos estén de acuerdo sobre cómo manejar a estos niños en la Tierra”, dice Will Irving, virólogo de la Universidad de Nottingham.
En el centro del debate se encuentran teorías contradictorias sobre lo que está causando que los niños pequeños y sanos de repente tengan ictericia y se enfermen gravemente con una inflamación aguda del hígado. Una hipótesis sugiere que el daño lo está causando el adenovirus, una infección infantil común que normalmente causa síntomas similares a los del resfriado y podría tratarse con un medicamento antiviral. Otro sugiere que la causa es una respuesta inmune deshonesta a una infección previa por SARS-CoV-2, que podría tratarse con medicamentos inmunosupresores como los esteroides. Una tercera hipótesis propuesta a principios de esta semana los une, lo que sugiere que la infección por adenovirus forma una asociación destructiva con el SARS-CoV-2 que libera el sistema inmunológico en el hígado.
“Los médicos tienen un dilema realmente difícil”, dice Irving. “Con un niño enfermo, ¿le das esteroides? Tu das [an antiviral drug]? ¿Le das a ambos?
Los casos siguen siendo raros, pero algunos niños se enferman gravemente: alrededor del 9% de los 180 niños afectados en los Estados Unidos han requerido trasplantes de hígado, según las cifras publicadas hoy por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos; la agencia dijo anteriormente que cinco muertes están bajo investigación. En el Reino Unido, 11 casos han requerido trasplante, sin muertes al 3 de mayo.
Los médicos dicen que la mayoría de los casos se pueden manejar con atención de apoyo, pero instan a los padres a buscar atención médica de inmediato si su hijo muestra una coloración amarillenta en la piel y el blanco de los ojos.
Los organismos oficiales, incluidos los CDC y la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA), han elevado la hipótesis del adenovirus. La infección por adenovirus puede causar hepatitis en niños inmunodeprimidos, pero no se sabe que lo haga en niños sanos. Pero los CDC dicen que se había encontrado adenovirus en casi la mitad de los casos de EE. UU. hasta el 18 de mayo “y sigue siendo una pista sólida”. La alerta médica más reciente de la agencia insta a la prueba de casos sospechosos de adenovirus. También se encontró adenovirus en el 72% de los niños del Reino Unido con hepatitis a los que se les hizo la prueba hasta el 3 de mayo. Y UKHSA, en un anuncio que actualizó los números de casos la semana pasada, dijo deliberadamente“Nuestras investigaciones continúan sugiriendo que existe una asociación con el adenovirus”.
“El hecho de que lo tenga en más del 70 % de los casos sugiere que debe tener un papel”, dice Deirdre Kelly, hepatóloga pediátrica del Birmingham Children’s Hospital, una de un grupo de expertos técnicos que asesora a UKHSA.
Pero otros científicos y hepatólogos dicen que el adenovirus podría ser un espectador inocente. La pregunta clave, dice Isabella Eckerle, viróloga de la Universidad de Ginebra, es “¿qué tan específico es este hallazgo de bajas cantidades de adenovirus? ¿Lo encontraríamos también en niños sanos?”.
UKHSA pretende responder a una pregunta similar. Se espera publicar hoy la metodología de un estudio que comparará la prevalencia de adenovirus en niños hospitalizados por la misteriosa hepatitis con la de niños hospitalizados por otras causas.
Los escépticos señalan que las biopsias de hígado de los niños afectados no han logrado encontrar células llenas de adenovirus, un signo clásico de hepatitis adenoviral. Dicen, a veces acaloradamente, que las agencias están pasando por alto a un culpable más probable, el SARS-COV-2.
“Es profundamente vergonzoso que los principales organismos científicos de EE. UU. y el Reino Unido utilicen pruebas circunstanciales tan débiles para distraer al público… [from the] posibilidad probable de que una infección reciente por SARS-CoV-2 pueda estar impulsando el aumento de casos”, tuiteó recientemente Farid Jalali, hepatólogo de adultos en Laguna Hills, California.
Él y otros sugieren que el SARS-CoV-2 puede desencadenar un ataque inmunomediado en el hígado varias semanas después, tal como otros órganos pueden ser atacados varias semanas después de la infección por SARS-CoV-2 en la afección llamada síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C).
Solo algunos de los niños con hepatitis están actualmente infectados con SARS-CoV-2; en el Reino Unido, la cifra fue del 18%. Pero un estudio reciente de los CDC estimó que 75% de los niños estadounidenses menores de 12 años se han contagiado, el 31% de ellos entre diciembre de 2021 y febrero. Una publicación del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades la semana pasada informó evidencia de infección previa por SARS-CoV-2 en 14 de 19 niños con hepatitis. También mostró que la mayoría de los casos en Europa han ocurrido este año, durante una gran onda Omicron. Solo una pequeña minoría de los niños afectados fueron vacunados contra el SARS-CoV-2; las vacunas no están disponibles para niños menores de 5 años, el grupo de edad en el que se presentan la mayoría de los casos.
El debate no es académico. Tiene todo que ver con si [a] el paciente permanece vivo o no”, dijo Jalali en una entrevista. Si el adenovirus está dañando el hígado, el poderoso medicamento antiviral cidofovir podría usarse en casos urgentes. Pero si el daño hepático es el resultado de una reacción inmunitaria sostenida, los medicamentos inmunosupresores podrían salvar la vida. Será mejor que no te equivoques, dice Jalali. “Si asume erróneamente que algún proceso infeccioso está causando activamente la insuficiencia hepática, no puede acercarse a ese paciente con medicamentos inmunosupresores”, porque pueden obstaculizar la capacidad del cuerpo para combatir una infección viral activa.
Petter Brodin, inmunólogo pediátrico y pediatra del Imperial College London y Moshe Arditi, médico pediátrico de enfermedades infecciosas del Centro Médico Cedars-Sinai, publicaron la semana pasada una hipótesis que une a los dos virus.
Señalan que, hasta la fecha, 18 de 18 casos analizados en el Reino Unido albergaban adenovirus-41, una cepa de adenovirus que infecta el intestino, y se descubrió que el SARS-CoV-2 establece reservorios intestinales que persisten después de una infección aguda. Brodin y Arditi propusieron que después de que el adenovirus infecta el intestino, el SARS-CoV-2 podría actuar como coconspirador. Una pequeña sección de la proteína espiga del SARS-CoV-2 que se ha demostrado que provoca una activación amplia e inespecífica de las células T podría potenciar la respuesta inmunitaria al adenovirus, y la respuesta inmunitaria rebelde podría entonces atacar al hígado. Tal mecanismo, en el que una parte de la proteína del pico del coronavirus desencadena una reacción inmunológica exagerada, ha sido implicado en la inflamación grave que se encuentra en MIS-C.
Brodin insta a los médicos que investigan a niños con hepatitis inexplicable a recolectar muestras de heces que podrían confirmar los reservorios intestinales de SARS-CoV-2 y evaluar si hay un sistema inmunitario hiperactivado. Si se confirma la hipótesis, y Brodin enfatiza que no lo ha sido, dice que la terapia inmunosupresora sería apropiada. “[If] es una activación fuera de control del sistema inmunitario, entonces debe ser muy agresivo para detener esa respuesta inmunitaria”.
Jalali, por su parte, está preocupado por una preimpresión, aún no revisada por pares, publicada el 14 de mayo por científicos de la Universidad Case Western Reserve. El documento sugiere que los casos de hepatitis informados hasta ahora son la punta de un iceberg de daño hepático en niños después de las infecciones por COVID-19. Los investigadores compararon los registros electrónicos de 246.000 niños de 1 a 10 años que contrajeron COVID-19 entre marzo de 2020 y marzo de 2022 con los de 551.000 niños que contrajeron otras infecciones respiratorias en ese período. En los meses posteriores a la infección, los niños infectados con COVID-19 fueron 2,5 veces más probable tener niveles elevados de enzimas que indican daño hepático, y 3,3 veces más probabilidades de tener bilirrubina elevada, un subproducto de la descomposición de los glóbulos rojos en el hígado que puede causar ictericia. Los niveles elevados pueden ser un signo de deterioro de la función hepática.
Clare Wenham, experta en políticas de salud global de la London School of Economics cuyo hijo de 4 años fue hospitalizado con hepatitis a principios de este mes y tratado con atención de apoyo, ha estado siguiendo de cerca las teorías de la causalidad. «Simplemente no hay suficientes datos para llegar a conclusiones firmes todavía», dice ella. “Estás con tus médicos y dicen: ‘Simplemente no sabemos realmente… cuál será la trayectoria’. Eso es lo que da miedo como padre”.
El hijo de Wenham, cuyos síntomas se desarrollaron varias semanas después de que ella y su hija tuvieran COVID-19, no dio positivo por SARS-CoV-2 pero sí por adenovirus. Fue dado de alta a su domicilio el 15 de mayo. Pero sus enzimas hepáticas siguen elevadas, dice Wenham. “Todavía no está fuera de peligro”.
