¿Plan de NY para tratar involuntariamente a personas sin hogar con enfermedades mentales? No del todo escandaloso, dice el psiquiatra

Durante años, las ciudades y los pueblos estadounidenses han luchado por cómo abordar a quienes viven en sus calles y padecen enfermedades mentales pero se niegan a recibir tratamiento. El controvertido nuevo plan del alcalde de la ciudad de Nueva York, Eric Adams, para facilitar la hospitalización involuntaria de los enfermos más graves, ha desencadenado un fuerte debate nacional sobre qué papel, si es que tienen alguno, deben desempeñar los gobiernos locales en las decisiones de atención de la salud mental.

La psiquiatra Katherine Koh ’09, MD ’14, trabaja en Boston Health Care for the Homeless and Mass. General Hospital, y conoce de primera mano los muchos desafíos de brindar tratamiento a esta población. Habló con The Gazette sobre por qué el plan de la ciudad de Nueva York no es tan cruel ni escandaloso como puede sonar inicialmente y detalla lo que se necesita para mantener a las personas alejadas de las calles y viviendo con una mejor salud mental. La entrevista ha sido editada para mayor claridad y duración.

Preguntas y respuestas: Katherine Koh

GACETA: ¿Qué piensa del enfoque del alcalde de Nueva York?

KOH: Aprecio el intento del alcalde Adams de darle a esta área descuidada una nueva atención y tratar de hacer algo diferente. La gente en la calle está sufriendo tremendamente. Dicho esto, la probabilidad de que esta directiva saque a la gente de las calles de manera sostenible es baja por varias razones.

Primero, el enfoque debe estar en expandir los servicios de salud mental basados ​​en la comunidad y el acceso a viviendas de apoyo permanentes, es decir, viviendas con servicios de apoyo proporcionados, no en hospitalizar a más personas. No es solo la hospitalización sino lo que sucede después lo que es clave para sacar a las personas de la calle de manera sostenible.

En segundo lugar, para que este plan tenga la posibilidad de funcionar, la ciudad de Nueva York debe ampliar significativamente la disponibilidad de camas de hospitales psiquiátricos. El alcalde Adams anunció solo 50 nuevas camas psiquiátricas, lo cual es una gota en el océano. Ya hay un hacinamiento significativo en las salas de emergencia con personas que a menudo esperan días para ser admitidas. El sistema ya está sobrecargado, con grandes desafíos para trasladar a las personas del hospital a la recuperación basada en la comunidad.

Cualquier esfuerzo por enviar a más personas al hospital debe ir acompañado de un plan para moverlos a lo largo de un continuo de atención para abordar las necesidades de salud mental y vivienda. De lo contrario, la crisis de personas sin hogar y enfermedades mentales solo persistirá y crecerá. La clave no es solo sacar a las personas de las calles, sino mantenerlas fuera de las calles y bajo cuidado.

GACETA: La ley exige que se dé algún tipo de consentimiento antes de que se administre atención médica a cualquier persona. Algunos preguntan si las personas con enfermedades mentales graves tienen la capacidad de determinar de manera confiable si deben recibir ayuda; de hecho, esta misma pregunta parece ser una razón fundamental para el plan de la ciudad de Nueva York. ¿Qué piensas?

KOH: Los psiquiatras a menudo tienen un umbral alto para comprometerse involuntariamente con el fin de respetar la libertad civil y la autonomía de las personas. Pero también hay debate sobre si realmente se trata de autonomía si el proceso de pensamiento de una persona está empañado por un trastorno del pensamiento.

Mi colega, el Dr. Jim O’Connell, a menudo comparte una anécdota reveladora sobre el intento de decidir internar involuntariamente a un paciente con una enfermedad mental muy grave. Durante años no lo hizo por respeto a su autonomía y dignidad. Luego las cosas empeoraron y ella se comprometió. El paciente fue hospitalizado, conectado a atención ambulatoria y vivienda, y mejoró mucho. Él la vio años después, y ella estaba muy bien. Pero ella le dijo: «Me dejaste en la calle durante 10 años. ¿Cómo te atreves?».

Entonces, ese es un ejemplo conmovedor y poderoso para tener en cuenta: el compromiso involuntario tiene valor. Por eso creo que la intención detrás del plan del alcalde Adams tiene mérito. Para algunos pacientes, debe intervenir para protegerlos y maximizar la posibilidad de que sobrevivan y minimizar el daño, pero lo que es esencial para un cambio significativo es que debe haber un plan sólido y coordinado que funcione bien. más allá del compromiso inicial. Es necesario que haya un psiquiatra para hacer un seguimiento, opciones de vivienda de apoyo u hogares grupales a los que acudir, un plan de atención de salud mental sostenible.

Con el plan del alcalde Adams, actualmente faltan detalles y especificidad sobre lo que sucede después de la hospitalización. Para tener más posibilidades de éxito, debe idear formas de aumentar los fondos para los equipos de extensión y la atención móvil de crisis, ampliar la fuerza laboral, mejorar la disponibilidad y la asequibilidad de las viviendas de apoyo y hacer que las personas accedan a estos servicios clave para mantenerlos alejados de la calle.

GAZETTE: ¿Qué condiciones o estándares están en juego cuando se toma típicamente la decisión de internar a alguien involuntariamente en tratamiento?

KOH: Como psiquiatra de la calle, atiendo a personas con enfermedades mentales en la calle y, a menudo, considero esta decisión. Todos los psiquiatras, algunos otros profesionales de la salud y los oficiales de policía en Massachusetts tienen la capacidad de emitir lo que se llama una sección 12 (Nueva York tiene un equivalente), que es una orden de compromiso involuntario para enviar a un paciente a una sala de emergencias para su evaluación si cumplen con uno. de tres criterios. El primero es un riesgo grave de daño a sí mismo, generalmente con un plan de suicidio o autolesión. El segundo es el riesgo grave de daño a los demás, por lo general tener un plan de homicidio o violencia. El tercero es la incapacidad de cuidar de uno mismo hasta el punto de poner a la persona en riesgo de sufrir daños graves.

El umbral para la incapacidad de cuidarse a sí mismo hasta el punto de sufrir un daño grave no es una línea clara, y muchas personas tienen puntos de vista diferentes sobre cuál es esa línea. La forma en que a menudo lo pienso para mis pacientes en la calle es que si la forma en que la persona se comporta debido a una enfermedad mental es potencialmente mortal, entonces alcanza el umbral. Hay casos en los que el internamiento involuntario es necesario y, a menudo, el paso humanitario a seguir. Sin embargo, generalmente se considera como un último recurso a la luz del respeto de las libertades civiles, la autonomía y los derechos de las personas.

En la ciudad de Nueva York, existen los mismos tres criterios. El alcalde Adams está tratando de hacer cumplir los compromisos basados ​​en eso [third] criterio de una manera que él siente que no se ha hecho antes. Según tengo entendido, él siente que ese criterio está infrautilizado, que los policías y muchos trabajadores sociales ni siquiera saben que pueden usarlo. Entonces, él no está cambiando la ley, sino interpretándola un poco más libremente y tratando de empoderar a las personas para que usen ese tercer criterio para llevar a las personas que viven en las calles a los hospitales.

GAZETTE: ¿Cuáles son las razones más comunes por las que las personas se resisten al tratamiento oa la evaluación?

KOH: En primer lugar, una persona sin hogar a menudo tiene dificultades para satisfacer sus necesidades básicas de alimentación, ropa y vivienda, por lo que, a menudo, abordar los problemas de salud mental no es su primera prioridad. Las necesidades básicas para la supervivencia reemplazan la necesidad de atención de la salud mental. En segundo lugar, las experiencias negativas con el sistema de salud. Muchas personas han sido tratadas anteriormente en entornos de atención médica y se sintieron irrespetadas debido al estigma que a menudo existe hacia los pacientes sin hogar. En tercer lugar, diría la falta de perspicacia. Es posible que las personas no se den cuenta, debido a su enfermedad mental, de que están enfermas y en riesgo.

GAZETTE: Muchas personas sin hogar con enfermedades mentales realmente necesitan ayuda diaria para garantizar que reciban tratamiento y apoyo a largo plazo. Pero el sistema prioriza la atención en casos agudos, y una vez que se determina que ya no necesitan hospitalización, ¿no están justo donde empezaron, empujados de vuelta a la calle sin apoyo real?

KOH: Sí. Veo eso muy a menudo en mi trabajo en las calles: los pacientes recorren los hospitales en bicicleta al ser admitidos, pero son dados de alta muy rápidamente sin ningún seguimiento significativo, y luego regresan a la calle. A menudo, la coordinación entre los médicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios es un desafío o falta. Gran parte de nuestro trabajo en la calle es una maratón, no una carrera de velocidad. Mi equipo y yo buscamos generar confianza, formar relaciones y, con el tiempo, llegar a un punto en el que los pacientes estén dispuestos a participar en la atención médica o tomar medicamentos de forma longitudinal. Esperas poder ganarte su confianza y llegar a un lugar donde reconozcan la necesidad de ayuda. Esa es una gran parte del desafío y la alegría de este trabajo: tomarse el tiempo con la gente para ganarse su confianza y comprender qué los motiva, lo cual es esencial para hacer avanzar su atención.

GAZETTE: La financiación de los servicios e instalaciones de salud mental no ha seguido el ritmo del nivel cada vez mayor de necesidad en todo el país. ¿Cuáles son las condiciones en Massachusetts y cómo se comparan con la ciudad de Nueva York?

KOH: El hacinamiento en las salas de emergencias psiquiátricas es un problema masivo en Massachusetts. Particularmente durante la pandemia, en Mass. General, donde trabajo, hemos recibido alertas periódicas de que la sala de emergencias de psiquiatría tiene una capacidad sin precedentes. La consecuencia de que los pacientes estén abarrotados en las salas de emergencia es que a veces pueden esperar días o incluso semanas en situaciones extremas solo para conseguir una cama de hospital, y mientras tanto no obtienen el nivel de atención hospitalaria que necesitan, lo cual es inaceptable. Además, sigue habiendo una falta de suficientes opciones de vivienda de apoyo y de salud mental basadas en la comunidad.

Es muy similar en Nueva York en el sentido de que hay hacinamiento en las salas de emergencia, número insuficiente de camas psiquiátricas y ninguna vivienda de apoyo o servicios de salud mental basados ​​en la comunidad suficientes para satisfacer la tremenda necesidad. Los estudios muestran la promesa de que este tipo de vivienda de apoyo permanente, cuando se combina con atención de salud mental de alta calidad, puede mantener a las personas con enfermedades mentales fuera de las calles. Tenemos soluciones, pero como sociedad, debemos demostrar la voluntad política para promulgarlas.

Esta historia se publica por cortesía de la Gaceta de Harvard, periódico oficial de la Universidad de Harvard. Para noticias universitarias adicionales, visite Harvard.edu.