¿Necesita medicamentos en el hospital? Un estudio revela con qué frecuencia los fallos informáticos provocan que se administren medicamentos o dosis incorrectos

Cada vez que le receten un medicamento en el hospital, una computadora le indicará a su médico la idoneidad del medicamento y su dosis.

Cada vez que los profesionales de la salud actualizan los registros de los pacientes en la computadora, necesitan completar la información adecuada en el lugar correcto o elegir una opción de un menú desplegable.

Pero a medida que crece el número de La investigación muestraEstos sistemas electrónicos no son perfectos.

Nuestro Nuevo estudio Muestra la frecuencia con la que se producen estos errores relacionados con la tecnología y lo que significan para la seguridad del paciente. A menudo se deben a errores de programación o de diseño deficiente y no tanto a los trabajadores sanitarios que utilizan el sistema.

¿Qué observamos? ¿Qué encontramos?

Nuestro equipo revisó más de 35.000 pedidos de medicamentos en un importante hospital metropolitano para comprender con qué frecuencia ocurren errores relacionados con la tecnología.

Nos centramos en los errores que se cometen cuando se recetan o se solicitan medicamentos a través de un sistema informático. En muchos hospitales, estos sistemas han sustituido al portapapeles que solía colgarse al final de la cama del paciente.

Nuestra investigación demostró que uno de cada tres errores de medicación está relacionado con la tecnología, es decir, el diseño o la funcionalidad del sistema médico electrónico facilitaron el error.

También examinamos cómo los errores relacionados con la tecnología cambiaron con el tiempo revisando las tasas de errores en tres momentos: en las primeras 12 semanas de uso del sistema, y ​​uno y cuatro años después de su implementación.

Podemos esperar que los errores relacionados con la tecnología se vuelvan menos frecuentes con el tiempo a medida que los profesionales de la salud se familiaricen más con los sistemas. Sin embargo, nuestra investigación mostró que, si bien existe una «curva de aprendizaje«Los errores relacionados con la tecnología siguieron siendo un problema durante muchos años después de que se implementaron los sistemas electrónicos.

En nuestro estudio, la tasa de errores relacionados con la tecnología fue la misma cuatro años después de la implementación del sistema que durante el primer año de uso.

¿Cómo podrían ocurrir errores?

Los errores pueden ocurrir por diversas razones. Por ejemplo, los médicos pueden encontrarse con una larga lista de posibles opciones de dosis para un medicamento y elegir accidentalmente la incorrecta. Esto puede dar lugar a una dosis mayor o menor que la prevista.

En nuestro estudio, descubrimos que los medicamentos de alto riesgo se asociaban con frecuencia a errores relacionados con la tecnología. Entre ellos se encontraban la oxicodona, el fentanilo y la insulina, todos los cuales pueden tener efectos adversos graves si se recetan incorrectamente.

Los errores relacionados con la tecnología también pueden ocurrir en cualquier momento de la atención a un paciente cuando se utiliza una computadora.

Un caso En Estados Unidos, una enfermera accedió y administró un medicamento equivocado. Lo obtuvo de un gabinete de dispensación controlado por computadora (conocido como gabinete de dispensación automatizado), que se utiliza para almacenar, dispensar y rastrear medicamentos.

Debido a un mal diseño, el gabinete permitía a la enfermera buscar un medicamento ingresando solo dos letras. Un buen diseño no habría mostrado ninguna opción de medicamento con solo dos letras.

La enfermera seleccionó y administró el medicamento equivocado al paciente, lo que provocó un paro cardíaco y la enfermera enfrentó un juicio penal.

Los armarios dispensadores automáticos se utilizan cada vez más Desplegado En hospitales australianos.

A principios de este año nos enteramos de un error en el sistema de registros médicos electrónicos de Australia del Sur. calculó mal la fecha de vencimiento para más de 1.700 mujeres embarazadas, posiblemente provocando inducciones prematuras del parto.

Producimos una serie de boletines de seguridad para el sistema de salud que describan y aborden ejemplos específicos de diseño deficiente del sistema que hemos identificado durante nuestra investigación o que otros que trabajan en el sistema nos han traído a la atención.

Entre ellos se incluye un menú desplegable que permite recetar un medicamento mediante inyección en la columna vertebral. Este medicamento en particular sería fatal si administrado de esta manera.

Otro muestra una calculadora incorporada que redondea hacia arriba o hacia abajo las dosis de los medicamentos según reglas establecidas, pero esto puede dar lugar a dosis incorrectas en niños muy pequeños o de bajo peso.

En cada ejemplo, incluimos recomendaciones para optimizar los sistemas. Las organizaciones pueden utilizar estos ejemplos específicos para probar sus sistemas y tomar medidas.

¿Qué más podría mejorar la seguridad?

Con la creciente digitalización de nuestros hospitales y servicios de salud, aumenta el riesgo de errores relacionados con la tecnología. Y eso sin hablar del potencial de error en la inteligencia artificial utilizada en nuestros sistemas de salud.

No estamos pidiendo que se vuelva a utilizar registros en papel, pero hasta que no nos comprometamos a hacer que los sistemas informáticos sean seguros, nunca aprovecharemos plenamente el enorme potencial que los sistemas digitales podrían ofrecer en la atención sanitaria.

Los sistemas necesitan ser monitoreados y actualizados continuamente para que su uso sea más fácil y seguro y para evitar que los problemas se vuelvan catastróficos.

Los administradores y desarrolladores de TI de salud necesitan comprender los errores y reconocer cuándo el diseño del sistema no es óptimo.

Dado que los médicos suelen ser los primeros en detectar los problemas, también deberían existir mecanismos para investigar y abordar sus inquietudes rápidamente, respaldados por datos sistemáticos sobre errores relacionados con la tecnología.

Este artículo se vuelve a publicar desde La conversación bajo una licencia Creative Commons. Lea el Artículo original.