Mamografías a los 40? Las pautas de detección del cáncer de mama generan un nuevo debate

Si bien los médicos aplaudieron en su mayoría la recomendación de un panel designado por el gobierno de que las mujeres se hagan una mamografía de rutina para detectar cáncer de mama a partir de los 40 años, en lugar de los 50, no todos la aprueban.

Algunos médicos e investigadores que están interesados ​​en un enfoque más individualizado para encontrar tumores problemáticos se muestran escépticos y plantean preguntas sobre los datos y el razonamiento detrás del cambio radical de las pautas de 2016 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.

«La evidencia no es convincente para que todos comiencen a los 40», dijo Jeffrey Tice, profesor de medicina en la Universidad de California-San Francisco.

Tice es parte del equipo de investigación del estudio WISDOM, cuyo objetivo, en palabras de la cirujana de cáncer de mama y líder del equipo, Laura Esserman, «realizar pruebas de forma más inteligente, no más pruebas». Lanzó el estudio en curso en 2016 con el objetivo de adaptar las pruebas de detección al riesgo de una mujer y poner fin al debate sobre cuándo hacerse las mamografías.

Los defensores de un enfoque personalizado enfatizan los costos de la detección universal en 40, no en dólares, sino en resultados falsos positivos, biopsias innecesarias, sobretratamiento y ansiedad.

Las pautas provienen del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal, un panel independiente de 16 expertos médicos voluntarios que se encargan de ayudar a guiar a médicos, aseguradoras de salud y legisladores. En 2009 y nuevamente en 2016, el grupo presentó el aviso actual, que elevó la edad para comenzar la mamografía de rutina de 40 a 50 años e instó a las mujeres de 50 a 74 a hacerse mamografías cada dos años. Las mujeres de 40 a 49 años que «dan más valor al beneficio potencial que a los daños potenciales» también podrían buscar la detección, dijo el grupo de trabajo.

Ahora, el grupo de trabajo ha publicado un borrador de una actualización de sus directrices, recomendando la detección para todas las mujeres a partir de los 40 años.

«Esta nueva recomendación ayudará a salvar vidas y evitará que más mujeres mueran debido al cáncer de mama», dijo Carol Mangione, profesora de medicina y salud pública en UCLA, quien presidió el panel.

Pero la evidencia no es clara. Karla Kerlikowske, profesora de la UCSF que ha estado investigando la mamografía desde la década de 1990, dijo que no vio una diferencia en los datos que justificara el cambio. Dijo que la única forma en que podía explicar las nuevas pautas era un cambio en el panel.

«Son diferentes miembros del grupo de trabajo», dijo. «Interpretaron los beneficios y los daños de manera diferente».

Sin embargo, Mangione citó dos puntos de datos como impulsores cruciales de las nuevas recomendaciones: el aumento de la incidencia de cáncer de mama en mujeres más jóvenes y modelos que muestran la cantidad de vidas que podrían salvar las pruebas de detección, especialmente entre las mujeres negras.

No hay evidencia directa de que evaluar a mujeres de 40 años salve vidas, dijo. La cantidad de mujeres que murieron de cáncer de mama disminuyó de manera constante desde 1992 hasta 2020, debido en parte a una detección más temprana y un mejor tratamiento.

Pero los modelos predictivos que construyó el grupo de trabajo, basados ​​en varias suposiciones en lugar de datos reales, encontraron que expandir la mamografía a mujeres de 40 años podría evitar 1.3 muertes adicionales por cada 1,000 en esa cohorte, dijo Mangione. Lo más crítico, dijo, es que un nuevo modelo que incluye solo mujeres negras mostró que se podría salvar 1.8 por 1,000.

Un aumento anual del 2 % en la cantidad de personas de 40 a 49 años diagnosticadas con cáncer de mama en los EE. UU. entre 2016 y 2019 alertó al grupo de trabajo sobre una tendencia preocupante, dijo.

Mangione lo llamó un «salto realmente considerable». Pero Kerlikowske lo llamó «bastante pequeño» y Tice lo llamó «muy modesto», percepciones contradictorias que subrayan cuánto arte está involucrado en la ciencia de las pautas de salud preventiva.

Los miembros del grupo de trabajo son designados por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica del HHS y cumplen mandatos de cuatro años. El nuevo borrador de las pautas está abierto para comentarios públicos hasta el 5 de junio. Después de incorporar los comentarios, el grupo de trabajo planea publicar su recomendación final en JAMAel Revista de la Asociación Médica Estadounidense.

Cerca de 300.000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama en los EE. UU. este año, y matará a más de 43.000, según proyecciones del Instituto Nacional del Cáncer. Muchos consideran que expandir la detección para incluir a mujeres más jóvenes es una forma obvia de detectar el cáncer antes y salvar vidas.

Pero los críticos de las nuevas pautas argumentan que hay verdaderas compensaciones.

«¿Por qué no empezar al nacer?» Steven Woloshin, profesor del Instituto de Políticas de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth, preguntó retóricamente. «¿Por qué no todos los días?»

«Si no hubiera inconvenientes, eso podría ser razonable», dijo. «El problema son los falsos positivos, que dan mucho miedo. El otro problema es el sobrediagnóstico». Algunos tumores de mama son inofensivos y el tratamiento puede ser peor que la enfermedad, dijo.

Tice estuvo de acuerdo en que el sobretratamiento es un problema subestimado.

«Estos cánceres nunca causarían síntomas», dijo, refiriéndose a ciertos tipos de tumores. «Algunos simplemente retroceden, se encogen y desaparecen, son de crecimiento tan lento que una mujer muere de otra cosa antes de que cause problemas».

Las pruebas de detección tienden a encontrar cánceres de crecimiento lento que tienen menos probabilidades de causar síntomas, dijo. Por el contrario, las mujeres a veces descubren cánceres letales de crecimiento rápido poco después de haberse realizado mamografías limpias.

«Nuestro fuerte sentimiento es que una talla no sirve para todos, y que debe personalizarse», dijo Tice.

WISDOM, que significa «Mujeres informadas para evaluar según las medidas de riesgo», evalúa el riesgo de los participantes a los 40 mediante la revisión de los antecedentes familiares y la secuenciación de nueve genes. La idea es comenzar con mamografías periódicas de inmediato para las mujeres de alto riesgo mientras se espera a las de menor riesgo.

Las mujeres negras tienen más probabilidades de hacerse mamografías de detección que las mujeres blancas. Sin embargo, tienen un 40 % más de probabilidades de morir de cáncer de mama y de que les diagnostiquen cánceres mortales a edades más tempranas.

El grupo de trabajo espera que las mujeres negras se beneficien más de la detección temprana, dijo Mangione.

No está claro por qué las mujeres negras tienen más probabilidades de sufrir los cánceres de mama más letales, pero las investigaciones apuntan a disparidades en el tratamiento del cáncer.

«Las mujeres negras no obtienen un seguimiento de las mamografías tan rápido ni un tratamiento adecuado tan rápido», dijo Tice. «Eso es lo que realmente impulsa las discrepancias en la mortalidad».

También continúa el debate sobre la detección en mujeres de 75 a 79 años. El grupo de trabajo optó por no pedir pruebas de detección de rutina en el grupo de mayor edad porque un estudio observacional no mostró ningún beneficio, dijo Mangione. Pero el panel emitió un llamado urgente para investigar si las mujeres de 75 años o más deberían hacerse una mamografía de rutina.

Los modelos sugieren que evaluar a las mujeres mayores podría evitar 2.5 muertes por cada 1,000 mujeres en ese grupo de edad, más de las que se salvarían al expandir la evaluación a las mujeres más jóvenes, anotó Kerlikowske.

«Siempre decimos que las mujeres mayores de 75 años deben decidir junto con sus médicos si se hacen mamografías según sus preferencias, sus valores, su historial de salud y sus antecedentes familiares», dijo Mangione.

Tice, Kerlikowske y Woloshin argumentan que lo mismo es cierto para las mujeres de 40 años.

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