Los planes más grandes de Medicare Advantage pagan grandes sobreprecios por la diálisis

Las grandes cadenas de diálisis cobran a los planes Medicare Advantage un 27 % más por los servicios de diálisis en comparación con lo que cobran al programa tradicional de pago por servicio de Medicare, según un nuevo análisis de la USC.

«La industria de la diálisis está muy consolidada y dos grandes cadenas nacionales son el proveedor dominante en la mayoría de las comunidades», dijo Eugene Lin, miembro clínico del Centro Schaeffer de la USC y profesor asistente de nefrología en la Escuela de Medicina Keck de la USC. «Como resultado, estas cadenas pueden ejercer su poder de mercado al obligar a las aseguradoras a pagar precios altos. Hemos visto evidencia de esto en el mercado comercial y ahora estamos viendo lo mismo en Medicare Advantage».

El estudio, realizado por investigadores del Centro Schaeffer de Política y Economía de la Salud de la USC, aparece en la edición de agosto de 2022 de asuntos de salud. Los investigadores encontraron:

• Dos grandes proveedores dominan el mercado de diálisis y usan su influencia para negociar pagos de Medicare Advantage que son significativamente más altos que lo que paga Medicare tradicional.
• Los márgenes elevados podrían aumentar los gastos de bolsillo de los pacientes y afectar la viabilidad financiera de estos planes.
• Los investigadores esperan ver un aumento en los pacientes de diálisis cubiertos por Medicare Advantage. Antes de un cambio de reglas en 2021, la mayoría de los pacientes de diálisis estaban inscritos en Medicare tradicional.
• Los formuladores de políticas deben abordar la consolidación del mercado entre los proveedores de diálisis.

Medicare Advantage está listo para tener un segmento creciente de pacientes de diálisis

La enfermedad renal crónica, cuando los riñones tienen una capacidad limitada para filtrar las toxinas de la sangre, afecta a más del 15 % de los adultos estadounidenses. En las etapas más avanzadas de la enfermedad, los pacientes deben recibir diálisis regularmente o someterse a un trasplante de riñón.

Históricamente, los pacientes con insuficiencia renal podían recibir cobertura para diálisis inscribiéndose en Medicare tradicional, independientemente de su edad, pero generalmente se les prohibía inscribirse en Medicare Advantage después de iniciar la diálisis. el 21^{S t} Century Cures Act eliminó esas regulaciones que prohibían la inscripción en Medicare Advantage a partir de 2021 y los primeros informes indican un cambio significativo hacia estos planes.

Los planes Medicare Advantage son planes de salud privados en los que los beneficiarios pueden inscribirse como una alternativa al Medicare tradicional. La inscripción en estos planes ha aumentado considerablemente en los últimos años porque estos planes tienden a ser más fáciles de navegar para los pacientes y, a menudo, incluyen beneficios adicionales más sólidos.

Antes del cambio regulatorio, los pacientes que ya estaban inscritos en un plan Medicare Advantage al iniciar la diálisis podían permanecer en ese plan. Lin y sus colegas estudiaron los precios pagados por los servicios de diálisis entre estos pacientes mediante el análisis de datos de tres grandes aseguradoras que representan casi la mitad del mercado de Medicare Advantage.

En comparación con lo que habría pagado Medicare tradicional, los planes Medicare Advantage pagaron un 27 % más por el precio medio del tratamiento de diálisis ambulatorio.

«Nuestros hallazgos contrastan marcadamente con otras áreas que hemos estudiado anteriormente, como los servicios médicos, donde los planes Medicare Advantage tienden a pagar a los proveedores tarifas que son muy similares a las del Medicare tradicional», dijo Erin Trish, codirectora del USC Schaeffer Center and profesor asociado de la Facultad de Farmacia de la USC. «Estos altos precios aumentan los costos para los planes y beneficiarios de Medicare Advantage, especialmente porque más pacientes que reciben diálisis eligen inscribirse en Medicare Advantage».

Las grandes cadenas de diálisis suministran las tres cuartas partes de todos los servicios de diálisis en los EE. UU.

Durante la última década, la industria de la diálisis se ha consolidado considerablemente. Dos grandes organizaciones de diálisis suministran más de las tres cuartas partes de todos los tratamientos de diálisis en los EE. UU. Más de una cuarta parte de los pacientes viven en condados donde una o ambas grandes organizaciones de diálisis son propietarias de todas las instalaciones.

«En un giro interesante, los proveedores pueden cobrar más en el mercado de Medicare Advantage al estar en la red. Si un paciente va a un proveedor fuera de la red, el proveedor tiene prohibido cobrar más que Medicare tradicional», dijo Erin Duffy, investigadora científico del Centro Schaeffer de la USC. «Pero cuando solo hay uno o dos proveedores en un mercado, la compañía de seguros pierde cualquier influencia potencial para negociar pagos más bajos».

Los márgenes cobrados por las grandes organizaciones de diálisis fueron un 31 % más altos que los de Medicare tradicional. Los márgenes comerciales para las cadenas regionales fueron un 20 % más altos, los márgenes comerciales para las instalaciones de propiedad independiente fueron un 12 % más altas y los precios cobrados en las instalaciones hospitalarias estaban a la par con las tarifas de Medicare. Por el contrario, los tratamientos fuera de la red en estas instalaciones estaban a la par con lo que se paga a Medicare.

Aunque los tratamientos de diálisis fuera de la red eran más baratos para el plan, los beneficiarios pagaban un poco más de su bolsillo y aquellos con gastos elevados pagaban bastante más anualmente.

Dado que se espera que más pacientes en diálisis cambien a un plan Medicare Advantage, este aumento en el gasto de diálisis puede tener consecuencias posteriores, como primas más altas o beneficios reducidos, escriben los autores. Los investigadores argumentan que los formuladores de políticas deberían considerar reformas amplias para aumentar la competencia en el mercado.