Un comité de asesores de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) votó ayer por unanimidad que una vacuna de Pfizer, administrada como una inyección durante el embarazo, es eficaz para proteger a los bebés de la enfermedad del virus respiratorio sincitial (VSR) grave durante los primeros 6 meses de vida. vida. Si la agencia la aprueba, la vacuna sería un gran avance contra una enfermedad que es la principal causa de hospitalización de los bebés estadounidenses. Pero preocupado por los datos de efectos secundarios de los ensayos de Pfizer y por el abandono de otra gran farmacéutica de una vacuna similar administrada durante el embarazo, el panel se dividió sobre la cuestión de la seguridad de la vacuna, con varios miembros preocupados de que pueda aumentar la tasa de nacimientos prematuros.
GlaxoSmithKline (GSK) detuvo el año pasado un ensayo clínico de última etapa de su vacuna RSV en personas embarazadas por un riesgo elevado de parto prematuro y muertes neonatales asociadas en los bebés nacidos prematuramente. En el ensayo de GSK, el parto prematuro fue un 38 % más probable en los embarazos vacunados que en el grupo de placebo. Y también hubo indicios de un exceso de nacimientos prematuros en los datos de Pfizer presentados ayer al panel. Los asesores de la FDA expresaron su frustración porque el ensayo final de fase 3 de la empresa no fue lo suficientemente grande como para saber si el aumento de la tasa en el grupo vacunado en comparación con el grupo placebo (5,7 % frente a 4,7 %) fue un efecto real, ya que la diferencia no fue estática. significativo.
La FDA deberá considerar el voto dividido para decidir si autoriza la vacuna, llamada RSVpreF y que la compañía ha denominado Abrysvo para su uso en personas embarazadas. La decisión de la agencia se conocerá en agosto.
El RSV es la principal causa de infecciones del tracto respiratorio inferior en bebés en todo el mundo, y se estima que mata a unos 13 000 bebés menores de 7 meses cada año en hospitales de todo el mundo. También tiene un costo importante en los primeros años de los niños en edad preescolar, ya que mata aproximadamente a 101 000 niños antes de que cumplan los 5 años. En los Estados Unidos, hospitaliza al 2 % o al 3 % de los bebés anualmente, en su mayoría entre los 0 y los 5 meses de edad. Cientos no sobreviven. El virus también provoca alrededor de 500,000 visitas al departamento de emergencias en los EE. UU. anualmente.
Dado este número de víctimas, el comité asesor acogió con entusiasmo la clara protección que ofrece la vacuna de Pfizer. “Esta es una buena noticia para los niños y las mamás de todo el mundo. [U.S.]”, dijo David Kim, médico del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
Pero la preocupación por los nacimientos prematuros ocupó un lugar preponderante en la reunión, ya que los bebés que nacen antes de las 37 semanas estándar de gestación también tienen un riesgo significativamente mayor de muerte y discapacidad, tanto por el RSV como en general, lo que podría contrarrestar cualquier beneficio de la vacuna.
El ensayo clínico de última etapa de Pfizer inscribió a más de 7300 personas embarazadas en 18 países y documentó 201 muertes prematuras en el grupo vacunado frente a 169 en el grupo placebo.
Esos datos fueron suficientes para que cuatro de los 14 panelistas votaran no sobre la cuestión de si los datos de Pfizer eran adecuados para decir que la vacuna es segura. “Los patrones no mienten. Y hay un patrón aquí”, dijo Hana El Sahly, vacunóloga del Baylor College of Medicine que preside el Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados (VRBPAC) que votó ayer y estuvo entre los cuatro disidentes sobre la seguridad. Anotó que en el ensayo de fase 2B más pequeño de Pfizer, también hubo una tasa más alta de nacimientos prematuros en las personas vacunadas que en las que recibieron placebo.
Otros en el comité dijeron que el beneficio que ofrece la vacuna superó sus preocupaciones sobre el riesgo. “Más del 90 % de estos niños contraerán RSV y he visto el daño que eso provoca”, dijo Jay Portnoy, profesor de pediatría en Children’s Mercy Hospital en Kansas City, Missouri, quien votó a favor de la seguridad. “Si comparo el riesgo muy pequeño de un parto prematuro con el riesgo casi seguro de contraer VRS y un riesgo muy alto de terminar en el hospital, debo decir que, en general, el riesgo es mucho mayor si no damos la vacuna que si lo hacemos”.
La vacuna de Pfizer contiene versiones fabricadas en laboratorio de una proteína de superficie del RSV, F, que se fusiona con las células huésped, lo que permite que el virus las invada. Pfizer llevó adelante la vacuna después del trabajo fundamental de los científicos de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. que desarrollaron un método para bloquear la proteína que cambia de forma en su conformación de prefusión, lo que provoca una respuesta inmune vigorosa.
El gran ensayo clínico que apoyó la aplicación de Pfizer, el cuyos resultados fueron publicados en El diario Nueva Inglaterra de medicina el mes pasado, probó la vacuna en 3682 personas entre las semanas 24 y 36 de embarazo. Otras 3676 personas en las mismas etapas del embarazo recibieron un placebo. La vacuna está destinada a producir anticuerpos bloqueadores de F en el adulto, que los transmitiría, a través de la placenta, al feto durante las últimas etapas del embarazo. Los anticuerpos maternos protectores adquiridos de esta manera persisten en el bebé durante sus primeros meses de vida antes de que su sistema inmunitario madure lo suficiente como para producir sus propios anticuerpos protectores.
La vacuna tuvo una eficacia del 69,4 % en la protección de los lactantes pequeños hasta los 6 meses de edad contra las infecciones graves de las vías respiratorias bajas. Para los bebés de hasta 3 meses de edad, cuyas tasas de infección son las más altas, la eficacia fue del 81,8 %. La vacuna también tuvo una eficacia del 51,3% en la prevención de infecciones menos graves que aún requerían atención médica. Pero debido a que el límite inferior del intervalo de confianza en torno a esta cifra cayó por debajo del 20% requerido por la FDA, no cumplió con el estándar de eficacia de la agencia para prevenir enfermedades menos graves.
Sin embargo, esos datos «sugieren que hubo una eficacia clínica significativa hasta los 6 meses», dijo al comité William Gruber, vicepresidente senior de investigación clínica y desarrollo de vacunas de Pfizer.
La cuestión de la seguridad, sin embargo, ocupó gran parte de la reunión. Yugenia Hong-Nguyen, funcionaria médica de la FDA que se presentó ante el comité, dijo que la tasa de nacimientos prematuros en el grupo de la vacuna, aunque un 1 % más alta que el grupo del placebo, “no fue estadísticamente significativa y fue más baja que las tasas de incidencia de fondo en la población general .” En la población estadounidense en general, alrededor del 10% de las mujeres entregar antes de tiempo.
Pero Paul Offit, un vacunólogo del Children’s Hospital of Philadelphia y miembro de VRBPAC, mencionó que GSK detuvo el ensayo de embarazo de su vacuna debido a los nacimientos prematuros como motivo de preocupación. “[The GSK] vacuna era casi idéntica a esta vacuna”, dijo Offit. El hecho de que GSK detuviera sus planes de vacunas por nacimientos prematuros “va a pesar sobre este programa. Él [needs] ser dirigido.»
Los funcionarios de la FDA no comentaron sobre el programa GSK en una reunión dedicada a la vacuna de Pfizer. Gruber argumentó que las dos inyecciones no eran idénticas, difiriendo, por ejemplo, en los medios utilizados para bloquear la proteína en su conformación de prefusión y en las sustancias con las que se mezclaron para su administración. También enfatizó que el diferencial de prematuridad provino casi por completo de los participantes en Sudáfrica, donde la tasa de prematuridad fue del 8,3 % en los que recibieron la vacuna y del 4 % en los que recibieron el placebo. La diferencia no estaba presente en los datos de EE. UU. u otros países de altos ingresos. Pfizer también enfatizó que la mayoría de los nacimientos prematuros en todas partes ocurrieron después de las 33 semanas de embarazo.
Offit, que votó no sobre la cuestión de la seguridad de la vacuna, se mostró escéptico de que las diferencias entre las vacunas de GSK y Pfizer fueran suficientes para colocarlas en categorías separadas en lo que respecta al riesgo de nacimientos prematuros. “No me tranquilizaron” ni la FDA ni las respuestas de la compañía, comentó antes de que los asesores comenzaran a votar. “[GSK] abandonó ese programa y esas decisiones nunca se toman a la ligera”.
La clave para mantener la vacuna en el mercado si la FDA la autoriza será un estudio de seguridad de seguimiento que Pfizer planea realizar, y que la FDA dijo que espera que Pfizer realice. Sarah MacDonald, una epidemióloga de Pfizer que dirige el estudio posterior a la comercialización planeado, dijo que la compañía usará múltiples bases de datos de reclamos de seguros comerciales y datos de Medicaid para seguir los puntos finales de seguridad, incluidos los porcentajes de nacimientos prematuros, bebés nacidos con bajo peso al nacer y bebés de otra manera. nacidos pequeños para su edad gestacional.
Eso no apaciguó a algunos miembros del comité, incluida Holly Janes, bioestadística del Centro Oncológico Fred Hutchinson. “Estoy muy preocupada por la capacidad de descifrar esto con los datos de vigilancia posteriores a la comercialización dadas las múltiples bases de datos diferentes que deben vincularse tanto para la madre como para el bebé”, dijo Janes, quien también votó no en la pregunta de seguridad.
Otros miembros del comité estaban preocupados porque un estudio de la vacuna RSV de Pfizer en personas no embarazadas mostró que la inyección, cuando se administró al mismo tiempo que la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina, redujo la potencia de la vacuna Tdap contra la tos ferina o tos ferina. Tdap se administra de manera rutinaria más adelante en el embarazo para reducir el riesgo de tos ferina en bebés muy pequeños. Pero otros en el comité argumentaron que el problema potencial sería principalmente logístico y que los médicos desarrollarían programas para administrar las dos vacunas en diferentes momentos durante las visitas prenatales.
Yoko Allen, gerente sénior de programas y analista de políticas de Black Women’s Health Imperative, una organización sin fines de lucro que habló durante la sesión de comentarios públicos de la reunión, señaló que la enfermedad y la muerte por RSV afectan de manera desproporcionada a los bebés negros en los EE. UU., ya que representan 26% de las muertes infantiles por RSV. (Los bebés negros han representado solo el 15% de los nacimientos en los EE. UU. en los últimos años). A su grupo, que aboga por la salud y el bienestar de las mujeres y niñas negras, le gustaría ver tasas de reclutamiento de ensayos clínicos “que reflejen la tasa de mortalidad infantil por RSV”, dijo Allen. En el ensayo actual, solo el 10 % de los participantes estadounidenses eran negros, mientras que el 83 % eran blancos. Los ensayos que reflejen las poblaciones más afectadas “ayudarían a aumentar la participación en estudios de tratamiento en el futuro y el apoyo de las partes interesadas de la comunidad negra y morena”, dijo.
Tanto la vacuna de Pfizer como la de GSK también se han probado en ensayos clínicos de adultos mayores, que son vulnerables a la enfermedad grave por RSV. La vacuna GSK fue autorizada por la FDA a principios de este mes para adultos de 60 años o más; se espera una aprobación para la vacuna de Pfizer en adultos mayores antes de finales de este mes.
Actualmente, el tratamiento para la infección por RSV es solo de apoyo, excepto para los bebés de alto riesgo que califican para recibir inyecciones mensuales de un anticuerpo monoclonal, palivizumab. Otro de estos anticuerpos, nirsevimab, puede ser aprobado por la FDA después en este año. Es una inyección única de acción prolongada para la cual AstraZeneca está buscando aprobación para su uso en todos los bebés.
