Las pruebas de estrés pueden ayudar a determinar qué pacientes probablemente se beneficiarán de los procedimientos cardíacos para mejorar la supervivencia

Es probable que los pacientes identificados por pruebas de esfuerzo nuclear con isquemia miocárdica grave inducida por estrés (falta de flujo sanguíneo al corazón) se beneficien de la cirugía de derivación cardíaca o angioplastia, mientras que aquellos con isquemia leve o sin isquemia no, según un nuevo estudio de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai.

Los procedimientos, conocidos como revascularización coronaria, restablecen el flujo sanguíneo a las arterias bloqueadas luego de una prueba de estrés. Para los pacientes con isquemia severa, la revascularización temprana se asoció con una reducción de más del 30 por ciento en la mortalidad en comparación con los pacientes con isquemia severa que fueron tratados con medicamentos, pero no se mostró ningún beneficio para los otros grupos.

La investigación, publicada el 11 de julio en la Revista del Colegio Americano de Cardiología, es el primer estudio a gran escala que analiza el impacto de las pruebas de esfuerzo en el tratamiento de los pacientes cuando se aplica a todo el espectro de pacientes que tienen diversos grados de isquemia miocárdica y función cardíaca. Este nuevo estudio puede ayudar a guiar a los médicos sobre cómo manejar el cuidado de los pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca.

Los médicos solicitan pruebas de esfuerzo cuando sospechan que el dolor torácico de un paciente u otros síntomas clínicos se deben a una enfermedad de las arterias coronarias (CAD) oa la acumulación de placa dentro de las arterias coronarias. Estos ayudan a determinar si un paciente tiene CAD obstructiva, lo que conduce a una isquemia significativa. Si la isquemia debida a la CAD obstructiva es grave, los médicos pueden restaurar el flujo sanguíneo adecuado al corazón realizando una cirugía de revascularización coronaria o una intervención coronaria percutánea (ICP), un procedimiento menos invasivo en el que los cardiólogos intervencionistas utilizan un catéter para colocar stents en el corazón. arterias coronarias bloqueadas para restablecer el flujo sanguíneo. La prueba de esfuerzo nuclear es la prueba de esfuerzo más común utilizada para detectar isquemia miocárdica.

«Existe un gran interés en evaluar cómo la medición de la isquemia miocárdica durante las pruebas de estrés puede ayudar a moldear la decisión de los médicos de derivar a los pacientes a procedimientos de revascularización coronaria, pero este problema no se ha estudiado bien entre los pacientes que tienen un daño cardíaco subyacente», explica el autor principal, Alan. Rozanski, MD, Profesor de Medicina (Cardiología) en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, y Director de Cardiología Nuclear y Pruebas de Estrés Cardíaco y Director Académico del Departamento de Cardiología en Mount Sinai Morningside. «Nuestro estudio, que evaluó una gran cantidad de pacientes con daño cardíaco preexistente que se sometieron a pruebas de estrés cardíaco, finalmente aborda este vacío clínico».

Los investigadores analizaron los registros de más de 43,000 pacientes que se sometieron a pruebas de estrés nuclear con sospecha de CAD entre 1998 y 2017 en el Centro Médico Cedars Sinai en Los Ángeles con un seguimiento promedio de 11 años para mortalidad/supervivencia. Los investigadores agruparon a los pacientes según su nivel de isquemia miocárdica durante la prueba de esfuerzo y su fracción de eyección del ventrículo izquierdo (o «FEVI»), que mide el porcentaje de volumen de sangre bombeado fuera de la cámara principal del corazón durante cada latido. Las mediciones bajas de LVEF indican un daño cardíaco previo que podría deberse a una cicatrización del corazón debido a un ataque cardíaco anterior.

El estudio proporciona dos conocimientos clínicos importantes. En primer lugar, el estudio mostró que la frecuencia de isquemia miocárdica durante las pruebas de estrés varía según la función cardíaca de los pacientes. De los 39,883 pacientes con función cardíaca normal (FEVI superior al 55 por ciento), menos del 8 por ciento de ellos tenían isquemia. Sin embargo, entre los 3560 pacientes con función cardíaca reducida (FEVI inferior al 45 por ciento, lo que indica daño cardíaco previo), más del 40 por ciento de ellos tenían isquemia miocárdica. El estudio también mostró que la presencia de isquemia miocárdica aumenta el riesgo de muerte en pacientes con función cardíaca normal y reducida. Entre ambos grupos de pacientes, la realización de procedimientos de derivación o PCI no se asoció con una mejor supervivencia entre el gran porcentaje de pacientes que no tuvieron isquemia o solo la isquemia leve durante la prueba de esfuerzo cardíaco. Entre los pacientes con isquemia grave, los procedimientos coronarios se asociaron con tasas de supervivencia más de un 30 por ciento más altas en comparación con los que se manejaron solo con medicamentos. Este fue el caso de los pacientes con y sin daño cardíaco.

«Estos resultados confirman los beneficios de las pruebas de esfuerzo para el manejo clínico. Lo que se espera de cualquier prueba al considerar los procedimientos de revascularización coronaria es que la prueba identifique un gran porcentaje de pacientes que tienen un riesgo clínico bajo y lo haga correctamente, al mismo tiempo que identifica solo a un pequeño porcentaje de pacientes que están en alto riesgo clínico y lo hacen correctamente. Eso es lo que encontramos con las pruebas de estrés nuclear en este estudio», explica el Dr. Rozanski. «Es importante señalar que la presencia de isquemia grave no significa necesariamente que se deba aplicar la revascularización coronaria. Los nuevos datos de un gran ensayo clínico sugieren que cuando se optimiza la terapia médica, puede ser tan eficaz como la revascularización coronaria en tales pacientes. Pero independientemente, la presencia de isquemia severa indica un alto riesgo clínico que luego requiere un manejo agresivo para reducir el riesgo clínico».