Las órdenes médicas permanentes no mejoraron el cumplimiento de las pautas en las recetas para prevenir la neutropenia febril

Las pautas médicas para el uso profiláctico de factores estimulantes de colonias (CSF) para prevenir la neutropenia febril (FN) en pacientes que inician quimioterapia con frecuencia no se siguen. Los investigadores de SWOG Cancer Research Network, un grupo de ensayos clínicos financiado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), probaron si la incorporación de las recomendaciones de las guías como órdenes médicas permanentes integradas en los sistemas de registros médicos electrónicos podría mejorar la práctica de prescripción de CSF y, por lo tanto, reducir la incidencia de FN .

Encontraron que las órdenes permanentes no cambiaron significativamente los patrones de prescripción de CSF para pacientes con quimioterapia de alto riesgo de FN, ni para pacientes con terapia de bajo riesgo de FN. Sin embargo, para los regímenes de riesgo intermedio de FN, las órdenes permanentes aumentaron significativamente el cumplimiento de las pautas. Los investigadores también vieron que las órdenes permanentes no cambiaron significativamente la tasa de FN entre los pacientes que recibían quimioterapia en cualquier nivel de riesgo.

Los resultados se presentarán en dos sesiones de carteles en la reunión anual de 2022 de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) en Chicago el 4 de junio (resúmenes 1525 y 1518).

Los hallazgos provienen del ensayo clínico SWOG S1415CD, también conocido como estudio TrACER, un ensayo multicéntrico, pragmático (naturalista) que involucró a 46 sitios del Programa de Investigación Oncológica Comunitaria (NCORP, por sus siglas en inglés) del NCI que fueron asignados al azar a la intervención versus la atención habitual, y un estudio observacional grupo de cohortes. El estudio fue el primero de este tipo de diseño, un diseño muy novedoso para ensayos de cáncer, realizado por la NCORP.

El trabajo fue dirigido por Scott D. Ramsey, MD, Ph.D., un investigador SWOG que es profesor y director del Instituto Hutchinson para la Investigación de los Resultados del Cáncer en el Centro Oncológico Fred Hutchinson, y por Dawn L. Hershman, MD, MS, un investigador SWOG que es subdirector de atención e investigación del cáncer, director de oncología mamaria y codirector del Programa de ciencia de la población del cáncer en el Centro integral de cáncer Herbert Irving en la Universidad de Columbia.

«Ha habido un gran interés en la comunidad de oncología en el uso de sistemas de entrada de pedidos para acercar la prescripción a las pautas de la práctica», dijo Ramsey. «Encontramos tasas de adherencia comparativamente altas para la prescripción de CSF y ningún impacto significativo para el sistema de entrada, lo que sugiere que estos sistemas deben usarse de manera selectiva en oncología».

La neutropenia febril, una fiebre junto con un recuento reducido de neutrófilos, es un posible efecto secundario grave de muchos tipos de quimioterapia. Los factores estimulantes de colonias, proteínas especiales que pueden indicarle al cuerpo que produzca nuevos glóbulos blancos, se pueden usar para tratarla o prevenirla.

Las organizaciones que establecen estándares, como la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés), han establecido pautas de práctica claras, basadas en el nivel de riesgo de NF del régimen de quimioterapia, sobre cuándo prescribir CSF de manera profiláctica. Sin embargo, estudios anteriores han encontrado que del 55 al 95 por ciento de las recetas de CSF no cumplen con estas pautas.

El ensayo TRACER preguntó si la incorporación de órdenes permanentes sobre cuándo usar CSF en los sistemas de registros médicos computarizados podría mejorar la práctica de prescripción y si podría reducir la tasa de FN en pacientes que reciben quimioterapia.

Para el estudio, los investigadores de SWOG reclutaron 32 prácticas de NCORP en todo el país, aleatorizándolas por grupos en una proporción de 3:1 a un brazo de intervención que proporcionaba órdenes permanentes que guiaban el uso de LCR frente a un brazo de control que continuaba con la atención habitual. Había 14 clínicas adicionales con sistemas de pedidos de CSF permanentes preexistentes que sirvieron como un grupo de comparación de cohortes de observación. Juntos, estos 46 centros NCORP inscribieron a casi 3000 pacientes en el estudio durante cuatro años.

La intervención del estudio cambió el sistema de registro médico electrónico de cada sitio para incorporar una orden permanente. Según el nivel de riesgo de NF indicado por las pautas de la NCCN (bajo, intermedio o alto) del régimen de quimioterapia que se iba a iniciar, la orden permanente establecía explícitamente que el uso profiláctico de LCR era «recomendado» o «no recomendado». Los sitios en el brazo de control no hicieron cambios en sus sistemas.

Los investigadores de TRACER encontraron que en los casos de pacientes con regímenes de alto riesgo de FN, la tasa de uso profiláctico de LCR no difirió significativamente entre el brazo de intervención (89,2 por ciento) y el brazo de atención habitual (95,8 por ciento). Las tasas de FN entre los pacientes con regímenes de alto riesgo fueron similares en todos los brazos: 5,7 por ciento y 4,2 por ciento, respectivamente.

Para los pacientes con regímenes de bajo riesgo de FN, las tasas de uso profiláctico de LCR nuevamente no difirieron significativamente entre los brazos: 6.3 por ciento en el brazo de intervención versus 5.5 por ciento en el cuidado habitual. Las tasas de FN para estos pacientes también fueron similares en todos los brazos: 1,5 por ciento frente a 0,8 por ciento. En particular, tanto para los regímenes de alto riesgo como para los de bajo riesgo, las tasas de este efecto secundario fueron sustancialmente inferiores a las tasas informadas en las pautas de uso de LCR.

El ensayo incluyó un subestudio para evaluar la eficacia de los CSF profilácticos para los pacientes que comenzaban regímenes de quimioterapia que caían en la categoría de riesgo intermedio de FN. Los 24 sitios de NCORP en el brazo de intervención del ensayo se aleatorizaron de nuevo, la mitad utilizó una orden permanente que recomendaba CSF profilácticos para estos pacientes y la otra mitad una orden permanente que recomendaba que no se usaran para estos pacientes.

Entre estos 24 sitios de subestudio, las tasas de uso profiláctico de CSF fueron significativamente más altas en los sitios donde la orden permanente recomendaba su uso con regímenes de riesgo intermedio de FN (37,1 por ciento) en comparación con los sitios donde la orden recomendaba no usarlos (9,9 por ciento). Sin embargo, las tasas de FN entre los pacientes fueron idénticas en estos dos brazos del subestudio: 3,7 por ciento en cada brazo.

Los resultados tanto del estudio principal TRACER como del subestudio llevaron a los investigadores a concluir que las órdenes permanentes relacionadas con el uso profiláctico primario de LCR no brindan un beneficio.

Además, las tasas de FN más bajas de lo esperado para los pacientes con regímenes farmacológicos de riesgo intermedio de FN llevaron al equipo a concluir que los CSF profilácticos no deben usarse con estos pacientes.

Los investigadores señalaron que aunque los resultados brindan información importante sobre el incumplimiento de las órdenes permanentes automatizadas, también brindan datos sobre las tasas de FN que plantean preguntas sobre las pautas actuales.

«Nos sorprendió ver que las tasas de neutropenia febril fueron más bajas de lo esperado en ambos brazos», dijo el Dr. Hershman, «y parte de esto puede estar relacionado con algunos factores de selección o debido al hecho de que solo evaluamos primero- terapia de línea».

Proporcionado por SWOG Cancer Research Network