Las pruebas que detectan muchos tipos de cáncer en personas aparentemente sanas mediante el análisis de una muestra de sangre están comenzando a ingresar a la clínica, lo que preocupa a algunos médicos y científicos de que podrían hacer más daño que bien. Ahora, como parte del reencendido Cancer Moonshot del presidente Joe Biden, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) está elaborando planes para evaluar la promesa de tales pruebas.
La semana pasada, los asesores del NCI aprobaron una $75 millones, estudio piloto de 4 años inscribiendo al menos a 24,000 personas para evaluar las pruebas, que en su mayoría recogen pequeñas cantidades de ADN y proteínas que los tumores arrojan a la sangre. Lo que muestra sobre la viabilidad de estas pruebas, a veces llamadas biopsias líquidas, ayudará al NCI a decidir si lanzar un ensayo clínico a más largo plazo, en hasta 300,000 voluntarios de 45 a 70 años, para saber si salvan vidas.
Empresas como GRAIL y Exact Sciences informan que sus pruebas pueden detectar muchos tumores en una etapa temprana, cuando son más fáciles de tratar. GRAIL ya está ofreciendo su prueba de $ 949, que requiere receta médica, a personas mayores de 50 años y otras personas con un riesgo elevado de cáncer. También ha lanzado un juicio de 140.000 personas en el Reino Unido. Pero las pruebas pueden pasar por alto los cánceres y producir falsos positivosdando lugar a trámites innecesarios.
Como primer paso hacia el estudio piloto, el NCI tiene la intención de validar las afirmaciones de las empresas utilizando muestras de sangre de personas que ya se sabe que tienen cáncer, junto con otras que se cree que están libres de cáncer. Luego, algunas pruebas se convertirán en parte del estudio clínico piloto que comenzará en 2023 o 2024. A algunos participantes se les realizará uno de los análisis de sangre multicáncer junto con pruebas de detección de cáncer estándar, como mamografías, mientras que un grupo de control solo recibirá las pruebas de rutina. Una preocupación es que debido a que la detección temprana del cáncer con un análisis de sangre es una idea tan atractiva, podría ser difícil encontrar personas dispuestas a formar parte del grupo de control. Solo si el estudio piloto es un éxito, el NCI se comprometerá con el estudio de seguimiento más grande para evaluar si los diagnósticos más tempranos realmente reducen la mortalidad.
“Las complejidades son bastante asombrosas”, dijo la semana pasada el director de la División de Prevención del Cáncer del NCI, Philip Castle, a un consejo asesor de la agencia. Los asesores reconocieron los desafíos pero coincidieron en la importancia del esfuerzo. “Aplaudo al NCI. Creo que esto es fundamental y tienen que hacerlo”, dijo Sylvia Plevritis, científica de datos biomédicos de la Universidad de Stanford.
CienciasInsider discutió los ambiciosos planes del NCI con Castle recientemente; esta entrevista ha sido editada para mayor claridad y brevedad.
P: ¿Qué espera aprender el NCI del estudio piloto?
A: Necesitamos comprender cuestiones como el manejo de la sangre y llevar la sangre a la empresa y recuperar los resultados. Tenemos que saber si podemos asignar aleatoriamente a las personas a un brazo de control, que es solo el estándar de atención. Puede ser un factor decisivo para las personas. [to receive only standard cancer screening]aunque no sabemos si estas pruebas realmente benefician a alguien.
P: ¿Cómo reducirá las más de 20 pruebas que están desarrollando las empresas?
A: Deben tener datos publicados y revisados por pares y demostrar que pueden replicar los resultados. Deben poder bloquear los parámetros de prueba, el algoritmo [that judges whether blood biomarkers indicate cancer]. Y también tienen que tener la capacidad de hacer suficientes pruebas. Así que realmente podemos quedarnos con dos o tres que estarán listos para un ensayo clínico.
P: ¿Hay algunas obvias para incluir, como las pruebas de GRAIL y Exact Science?
A: No está claro que esos dos quieran ser elegidos. Puede haber un desincentivo para que GRAIL participe ahora dado que han ido directamente a los consumidores. [The company offers its test in a way that does not require U.S. regulatory approval.] Creo que Exact está considerando su propio juicio. Podríamos equilibrar el mercado evaluando algunas de las tecnologías de segunda generación que se avecinan.
P: ¿Cómo sería el ensayo clínico a largo plazo más grande?
A: Probablemente serán alrededor de 75,000 personas por brazo de estudio. Entonces, si se trata de tres pruebas y un brazo de atención estándar, eso lo llevaría a 300,000. Estábamos pensando [the trial would run for] alrededor de 7 a 8 años. Puede tener una idea de los costos dado el tamaño. Nunca ha habido un estudio de detección de cáncer tan grande que yo sepa en los Estados Unidos.
P: La estimación de estudios anteriores es que el 1% de los participantes tendrán una prueba positiva que indica que tienen cáncer, y luego algún subconjunto realmente tendrá cáncer.
A: Entre los positivos [in past studies], en un tercio, no se encuentra nada. Y en un tercio no hay cáncer, hay alguna otra condición benigna que causó [the false alarm]. Y un tercio de las personas tienen cáncer.
P: En la reunión del NCI, los asesores estaban preocupados de que las pruebas no se convirtieran en otro PSA. (La prueba del antígeno prostático específico se ha vuelto controvertida porque a menudo detecta pequeños tumores de próstata que, en última instancia, pueden ser inofensivos).
A: Los daños son múltiples. La prueba podría reducir el cáncer en etapa avanzada pero no reducir la mortalidad. Podría encontrar enfermedad indolente [slow-growing tumors] como hace el PSA que no quieres tratar. Estamos preocupados por el cumplimiento del estudio de diagnóstico. [that is, whether a person who has a positive liquid biopsy will keep medical appointments to confirm or rule out cancer]. Obviamente, va a haber [continuing] ansiedad en una persona que dio positivo en la prueba incluso si se ha descartado el cáncer. ¿Cuál es su riesgo futuro? Recuerde que todos esos pasos de diagnóstico también son imperfectos.
Y a la inversa, cuando obtenga una prueba negativa, ¿las personas no realizarán su examen de detección estándar porque obtuvieron esta prueba de cáncer elegante que decía: «Soy negativo»? Eso podría contrarrestar los beneficios de estas pruebas.
P: Dadas las dudas, ¿por qué proceder?
A: Lo emocionante es que no tenemos pruebas de detección para los cánceres letales como el páncreas y el ovario. Estamos desesperados. Pero tenemos que dejar de lado nuestras emociones y hacer nuestra debida diligencia para evaluar estas tecnologías y poder hablar con confianza sobre lo que esto puede y no puede hacer.
