La eliminación mecánica de coágulos puede restaurar más funciones que la medicación sola después de un accidente cerebrovascular grave

Los pacientes con accidente cerebrovascular que antes se consideraban poco probables de sobrevivir sin una discapacidad grave pueden recuperar muchas más funciones si los coágulos de sangre (que causan el accidente cerebrovascular isquémico) se eliminan mecánicamente además de la terapia médica estándar, según una investigación preliminar de última hora presentada hoy en el International Stroke Association’s International de la American Stroke Association. Stroke Conference 2022, una reunión de primer nivel mundial para investigadores y médicos dedicados a la ciencia de los accidentes cerebrovasculares y la salud cerebral, celebrada en persona en Nueva Orleans y virtualmente, del 9 al 11 de febrero de 2022.

En 2018, el Pautas para el tratamiento del accidente cerebrovascular de la American Heart Association se actualizaron para recomendar la terapia endovascular (eliminación mecánica de coágulos) para pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular para mejorar las probabilidades de recuperación funcional. La terapia endovascular implica pasar un catéter delgado a través de un vaso en la pierna para eliminar mecánicamente un coágulo que bloquea un vaso cerebral.

Un nuevo estudio en Japón es el primer ensayo aleatorizado y controlado que demuestra la eficacia de la terapia endovascular en pacientes que tienen accidentes cerebrovasculares graves que involucran coágulos en una o más arterias cerebrales grandes, lo que interrumpe el flujo sanguíneo a una gran área del cerebro. La efectividad del enfoque se había establecido previamente para pacientes cuyos coágulos de vasos grandes interrumpieron el flujo sanguíneo a menos áreas del cerebro; sin embargo, la experiencia clínica fue mixta para pacientes con accidentes cerebrovasculares más graves.

El área de infarto, o área central, estima el volumen del cerebro afectado y describe la ubicación del bloqueo como se ve en una tomografía computarizada del cerebro. Un número más bajo se traduce en un derrame cerebral que afecta más áreas centrales del cerebro: 8-10 = núcleo pequeño, 6-7 = núcleo moderado y 0-5 = núcleo grande (accidentes cerebrovasculares más grandes y más severos). Las pautas actuales de accidente cerebrovascular de EE. UU. recomiendan realizar una terapia endovascular para las áreas centrales 6-9. Este estudio examinó los bloqueos que afectaban a más áreas centrales del cerebro, específicamente los bloqueos que obtuvieron una puntuación de 3 a 5. Los accidentes cerebrovasculares con bloqueos que miden 0-2 áreas centrales se consideran demasiado graves y es muy poco probable que el paciente vuelva a la independencia ambulatoria.

«A menudo me he encontrado con una mejoría espectacular en un paciente justo después del procedimiento de extracción mecánica del coágulo, incluso cuando el área del infarto era grande. Sin embargo, los pacientes a veces también experimentaron una transformación hemorrágica grave [a life-threatening complication that occurs when blood from outside the brain crosses the blood-brain barrier and worsens stroke outcome] después de que se reabrió la arteria. Por lo tanto, en Japón, nuestros médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares siempre son cautelosos con respecto a la terapia endovascular cuando el área del infarto es grande», dijo Shinichi Yoshimura, MD, Ph.D., autor principal del estudio y profesor de medicina en el departamento de neurocirugía de Hyogo College. de Medicina en Nishinomiya, Japón.

En este estudio aleatorizado, 203 pacientes con accidente cerebrovascular (edad promedio de 76 años; 44 % mujeres) fueron tratados en 45 hospitales de Japón. La mayoría (71%) fueron examinados y se les realizó una resonancia magnética o una tomografía computarizada del cerebro dentro de las 6 horas posteriores a la aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular, el período de tiempo en el que los pacientes generalmente se consideran elegibles para la terapia endovascular. Los otros pacientes fueron vistos entre 6 y 24 horas después de que se notaron los síntomas, y las imágenes adicionales mostraron áreas del cerebro que podrían beneficiarse con un tratamiento oportuno.

En las imágenes, se encontró que todos los pacientes tenían coágulos que bloqueaban una arteria grande en el cerebro, ya sea la arteria carótida interna, la arteria cerebral media proximal o ambas. Los accidentes cerebrovasculares se clasificaron como graves (mediana de 22 en la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), que evalúa la capacidad del paciente para realizar funciones normales, como hablar y moverse) e involucraron la interrupción del flujo sanguíneo en grandes áreas del cerebro (alrededor de 7 de 10 regiones).

Después de la toma de imágenes, los pacientes fueron seleccionados al azar para recibir atención médica estándar para el accidente cerebrovascular (administración de líquidos intravenosos, control de la presión arterial y otros factores de riesgo, y administración de medicamentos anticoagulantes para pacientes seleccionados con menor riesgo de hemorragia) o atención médica estándar más endovascular terapia realizada dentro de una hora después de la toma de imágenes para eliminar mecánicamente los coágulos. Debido a problemas de hemorragia, se administraron con moderación medicamentos anticoagulantes intravenosos a pacientes seleccionados en una proporción similar en ambos grupos de tratamiento (27 de los que recibieron terapia endovascular y 29 de los que recibieron atención estándar).

Al comparar los 100 pacientes que recibieron terapia endovascular con 102 que solo recibieron terapia estándar, el análisis encontró:

• Los pacientes que recibieron terapia endovascular tenían 2,43 veces más probabilidades (31 % frente a 13 %) de poder caminar sin ayuda y de tener una discapacidad residual calificada como nula a moderada 90 días después.
• Después de 90 días, más de los pacientes (14 % frente a 6,9 %) que recibieron terapia endovascular se consideraron funcionalmente independientes, lo que significa que podían realizar todas sus actividades previas al ictus o tenían una discapacidad leve que no requería tratamiento diario. asistencia.
• A las 48 horas después del tratamiento, más pacientes (31 % frente a 8,8 %) que recibieron terapia endovascular tuvieron una importante mejoría neurológica temprana (mejor capacidad para hablar y mover las extremidades).

«Nuestros hallazgos confirman que cualquier persona que sufra un accidente cerebrovascular debe ser trasladada a un centro médico capaz de recibir terapia endovascular lo antes posible. El beneficio de la terapia endovascular no está limitado por la gravedad o la región del accidente cerebrovascular. Estos pacientes pueden tener la oportunidad de recuperarse más completamente del accidente cerebrovascular y volver a sus vidas y niveles de actividad anteriores», dijo Takeshi Morimoto, MD, Ph.D., MPH, autor principal del estudio y profesor de medicina en el departamento de epidemiología clínica de la Facultad de Medicina de Hyogo. en Nishinomiya, Japón.

Se compararon varios resultados para evaluar la seguridad de agregar terapia endovascular al tratamiento médico, y los investigadores informaron:

• Dentro de las 48 horas, las exploraciones revelaron que la mayoría de los pacientes que recibieron terapia endovascular habían experimentado algún sangrado en el cerebro (con o sin síntomas), 58 % frente a 31 %, respectivamente.
• Sin embargo, el número de pacientes que experimentaron otros resultados adversos fue similar en los dos grupos de tratamiento. Los eventos adversos incluyeron hemorragia cerebral dentro de las 48 horas que causó un empeoramiento del estado neurológico (empeoramiento de 4 puntos o más en la NIH Stroke Scale); la necesidad de cirugía para aliviar la presión sobre el cerebro en la primera semana; muerte dentro de los 90 días; o la recurrencia del accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 90 días.

«El hallazgo de más hemorragia intracraneal en los pacientes que recibieron terapia endovascular es muy importante. Sin embargo, hubo hemorragias con síntomas y algunas que no causaron síntomas. Las hemorragias sin síntomas se detectaron en imágenes realizadas para este estudio en el grupo de tratamiento endovascular. , no en el grupo de práctica estándar. La hemorragia intracraneal sintomática aún ocurría con más frecuencia entre los pacientes del grupo endovascular, sin embargo, no fue una diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo de atención estándar», dijo Morimoto.

Es posible que los resultados de este estudio no se puedan generalizar a los EE. UU. o a los países occidentales porque el estudio se realizó en Japón, donde se usa menos la trombólisis intravenosa que en los EE. UU. y otros países occidentales, y donde se toman imágenes de más accidentes cerebrovasculares con resonancia magnética que con tomografía computarizada. (quizás dando lugar a diferentes estimaciones de cuántas regiones del cerebro se ven afectadas por el accidente cerebrovascular). Debido a estas diferencias en los protocolos de tratamiento, los resultados de este estudio pueden sobreestimar o subestimar la eficacia de la terapia endovascular.

Actualmente, los investigadores están realizando subanálisis para ayudar a identificar los factores que podrían señalar qué pacientes tienen más probabilidades de tener un mayor retorno de la función después del tratamiento. «Además, se deben investigar herramientas, dispositivos o métodos de rehabilitación que podrían mejorar potencialmente la probabilidad de que pacientes similares se recuperen con menos discapacidad», dijo Morimoto.