La decisión del juez haría que algunas pruebas de detección de cáncer sin costo fueran cosa del pasado

Un juez federal anuló el jueves una parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que hace que los servicios preventivos, como algunos exámenes de detección de cáncer, sean gratuitos para los afiliados, una decisión que podría afectar a los titulares de pólizas de seguro médico en todo el país.

La decisión del Tribunal de Distrito de los EE. UU. para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos de algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no poder hacerlo, al menos de inmediato.

El fallo del juez federal de distrito Reed O’Connor se basa en un fallo de septiembre en el que también dijo que el requisito de la ACA de que los empleadores cubran el tratamiento de profilaxis previa a la exposición para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.

Su fallo es la última oportunidad en la batalla legal por la ACA. «Los casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso», dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de política de salud de KFF. Pero «anula una parte de la ley, aunque muy popular, que es utilizada por mucha gente».

Es casi seguro que será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya la ACA.

«Hay mucho en juego», porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo Andrew Twinamatsiko, director asociado de la política de salud y la iniciativa legal del Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.

«Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá interrupciones inmediatas en la cobertura de atención», dijo Matt Eyles, presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.

Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.

La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses asegurados tienen como parte de sus planes de salud. Pero los consumidores pueden ver poco impacto inicialmente.

«La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en la ACA», dijo Timothy Jost, profesor emérito de derecho en la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca la ACA. «Parte de la idea de la ACA fue que pensamos en tratar de prevenir enfermedades o al menos identificarlas antes, cuando son más curables».

Hacer que dicha atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.

Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios gratuitos, por parte del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional. En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad «funcionarios de los Estados Unidos» y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.

El juez dijo que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.

Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendados por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de KFF dicen que probablemente seguirán cubiertos sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.

O’Connor emitió un juicio sumario en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.

El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.

Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron los expertos.

Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos «que cubrirán esos servicios hasta fin de año», dijo Jost.

Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer dicha participación en los costos del paciente.

Comenzarán a tomar «decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos», dijo Twinamatsiko en Georgetown.

En los planes basados ​​en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede ser silenciado.

El ochenta por ciento de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total colectivo de alrededor de 600,000 trabajadores.

Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló Paul Fronstin, director de investigación de beneficios de salud en el Instituto de Investigación de Beneficios para Empleados, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico. En un estudio separado, encontró que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.

Aparte de algunos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como la PrEP, James Gelfand dijo que dudaba que muchas compañías reinstituyeran los copagos. Gelfand es presidente del Comité de Industria de ERISA, que representa a grandes empleadores autoasegurados.

Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. fueron seleccionados porque funcionan y «pueden prevenir condiciones más agudas más adelante», que son mucho más costosas, dijo Gelfand.

Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controvertidas, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes de la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .

El fallo de O’Connor confirmó el argumento del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de Steven Hotze, que se opone a proporcionar PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que entra en conflicto con sus creencias religiosas al hacerlo.

El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.

El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un «claro sesgo», dijo Carl Schmid, director ejecutivo del HIV+Hepatitis Policy Institute.

Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por la ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.

Al menos 15 estados tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que exige la ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.

Al igual que la ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.

En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes «totalmente asegurados», también reciben esas protecciones, encontró el análisis.

Esas leyes estatales no se aplican al 65% de los trabajadores cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente en lugar de comprar un seguro para ese fin.

En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer.

Millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, dijo, y agregó que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de hacerse tales pruebas.

Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería disruptivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.

«Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso», dijo.

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