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Cuando Cynthia Johnson se enteró de que tendría que pagar $200 de su bolsillo por una mamografía de diagnóstico en Houston, casi pospuso hacerse la prueba que le indicó que tenía cáncer de mama.
«Pensé: ‘Realmente no tengo esto para gastar, y probablemente no sea nada'», dijo Johnson, quien trabaja en evaluación educativa en una universidad. Pero decidió seguir adelante con la prueba porque podía poner el copago en una tarjeta de crédito.
Johnson tenía 39 años en 2018 cuando esa mamografía confirmó que el bulto que había notado en su seno izquierdo era cáncer. Hoy, después de una lumpectomía, quimioterapia y radiación, está libre de enfermedades.
Tener que elegir entre pagar el alquiler y hacerse las pruebas que necesitan puede ser un serio dilema para algunos pacientes. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, muchos servicios preventivos, como las pruebas de detección de cáncer de mama y colorrectal, están cubiertos sin costo alguno. Eso significa que los pacientes no tienen que pagar los copagos, coseguros o deducibles normales que requiere su plan. Pero si una prueba arroja un resultado anormal y un proveedor de atención médica ordena más pruebas para determinar qué está mal, los pacientes pueden verse obligados a pagar cientos o incluso miles de dólares por servicios de diagnóstico.
Muchos defensores de los pacientes y expertos médicos dicen que la cobertura sin costo debe extenderse más allá de una prueba preventiva inicial a imágenes, biopsias u otros servicios necesarios para diagnosticar un problema.
«La distinción de facturación entre las pruebas de detección y de diagnóstico es técnica», dijo el Dr. A. Mark Fendrick, director del Centro para el Diseño de Seguros Basado en el Valor de la Universidad de Michigan. «El gobierno federal debe aclarar que los planes comerciales y Medicare deben cubrir por completo todos los pasos necesarios para diagnosticar el cáncer u otro problema, no solo la primera prueba de detección».
Un estudio que examinó más de 6 millones de reclamos de seguros comerciales por mamografías de detección de 2010 a 2017 encontró que el 16 % requirió imágenes adicionales u otros procedimientos. La mitad de las mujeres que se sometieron a más estudios por imágenes y una biopsia pagaron $152 o más en gastos de bolsillo por pruebas de seguimiento en 2017, según el estudio de Fendrick y varios colegas y publicado por Red JAMA Abierta.
Las personas que necesitaban pruebas después de otras pruebas preventivas de cáncer también acumularon cargos: la mitad pagó $155 o más por una biopsia después de un resultado sospechoso en una prueba de cáncer de cuello uterino; $100 fue la factura promedio por una colonoscopia después de una prueba de cáncer colorrectal basada en heces; y $424, en promedio, se cobraron por pruebas de seguimiento después de una tomografía computarizada para detectar cáncer de pulmón, según investigaciones adicionales realizadas por Fendrick y otros.
Van Vorhis de Apple Valley, Minnesota, hizo una prueba de heces en el hogar para detectar el cáncer colorrectal hace dos años. Cuando la prueba dio positivo, el abogado jubilado de 65 años necesitó una colonoscopia de seguimiento para determinar si algo grave estaba mal.
La colonoscopia fue normal: encontró algunos pólipos benignos, o grupos de células, que el médico cortó durante el procedimiento. Pero Vorhis quedó anonadado por los $7,000 que debía bajo su plan de salud individual. Su primera colonoscopia varios años antes no le había costado ni un centavo.
Se puso en contacto con su médico para quejarse de que no le habían advertido sobre las posibles consecuencias financieras de elegir una prueba basada en heces para detectar el cáncer. Si Vorhis hubiera elegido hacerse una colonoscopia de detección en primer lugar, no habría debido nada porque la prueba se habría considerado preventiva. Pero después de una prueba de heces positiva, «para ellos era claramente un diagnóstico, y una prueba de diagnóstico no es gratis», dijo Vorhis.
Presentó una apelación con su aseguradora pero perdió.
En un gran avance para los pacientes y sus defensores, las personas que tienen un seguro comercial y, como Vorhis, necesitan una colonoscopia después de una prueba de heces positiva o una llamada prueba de visualización directa como una colonografía por TC ya no enfrentarán costos de bolsillo. De acuerdo con las reglas federales para los años del plan de salud que comienzan después del 31 de mayo, la prueba de seguimiento se considera una parte integral de la evaluación preventiva, y su plan de salud no puede cobrar nada a los pacientes por ella.
La nueva regla puede alentar a más personas a hacerse exámenes de detección de cáncer colorrectal, dijeron los expertos en cáncer, ya que las personas pueden hacerse una prueba basada en heces en casa.
Nueve estados ya exigían coberturas similares en los planes que regulan. Arkansas, California, Illinois, Indiana, Kentucky, Maine, Oregón, Rhode Island y Texas no permiten que se cobre a los pacientes por colonoscopias de seguimiento después de una prueba positiva en heces, según Fight Colorrectal Cancer, un grupo de defensa. Nueva York aprobó recientemente un proyecto de ley que se espera que pronto se convierta en ley, dijo Molly McDonnell, directora de defensa de la organización.
En los últimos años, los defensores también han presionado para eliminar los costos compartidos de los servicios de diagnóstico del cáncer de mama. Un proyecto de ley federal que requeriría que los planes de salud cubran las imágenes de diagnóstico para el cáncer de mama sin compartir los costos del paciente, tal como lo hacen para la detección preventiva de la enfermedad, tiene apoyo bipartidista pero no ha avanzado.
Mientras tanto, un puñado de estados (Arkansas, Colorado, Illinois, Luisiana, Nueva York y Texas) han avanzado en este tema, según el seguimiento de Susan G. Komen, una organización de defensa de pacientes con cáncer de mama que trabaja para conseguir se aprobaron estas leyes.
Este año, 10 estados adicionales introdujeron una legislación similar al proyecto de ley federal, según Komen. En dos de ellos —Georgia y Oklahoma— se aprobaron las medidas.
Sin embargo, estas leyes estatales se aplican solo a los planes de salud regulados por el estado. La mayoría de las personas están cubiertas por planes autofinanciados patrocinados por el empleador que están regulados por el gobierno federal.
«El principal rechazo que recibimos proviene de las aseguradoras», dijo Molly Guthrie, vicepresidenta de políticas y defensa de Komen. «Su argumento es el costo». Pero, dijo, hay ahorros de costos significativos si el cáncer de mama se identifica y trata en sus primeras etapas.
Un estudio que analizó los datos de reclamos después de un diagnóstico de cáncer de mama en 2010 encontró que los costos generales promedio para las personas diagnosticadas en la etapa 1 o 2 fueron apenas más de $82,000 en el año posterior al diagnóstico. Cuando se diagnosticó cáncer de mama en la etapa 3, los costos promedio aumentaron a casi $130,000. Para las personas con un diagnóstico de etapa 4, los costos en el año posterior excedieron los $134,000. Los estadios de la enfermedad se determinan según el tamaño y la diseminación del tumor, entre otros factores.
Cuando se le pidió que brindara la perspectiva de los planes de salud sobre la eliminación de los costos compartidos para las pruebas de seguimiento después de un resultado anormal, un portavoz de un grupo comercial de seguros de salud se negó a dar más detalles.
«Los planes de salud diseñan sus beneficios para optimizar la asequibilidad y el acceso a una atención de calidad», dijo David Allen, portavoz de AHIP, en un comunicado. «Cuando a los pacientes se les diagnostican condiciones médicas, su tratamiento está cubierto según el plan que elijan».
Además de los exámenes de detección de cáncer, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. recomienda docenas de servicios preventivos que deben cubrirse sin cobrar a los pacientes según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio si cumplen con la edad u otros criterios de detección.
Pero si se requiere que los planes de salud cubran las pruebas de diagnóstico del cáncer sin cobrar a los pacientes, ¿se quedará muy atrás la eliminación de los costos compartidos para las pruebas de seguimiento después de otros tipos de pruebas de detección preventivas, por ejemplo, para los aneurismas de la aorta abdominal?
Adelante, dijo Fendrick. El sistema de salud podría absorber esos costos, dijo, si se descontinuaran algunos cuidados preventivos de bajo valor que no se recomiendan, como la detección del cáncer de cuello uterino en la mayoría de las mujeres mayores de 65 años.
«Esa es una pendiente resbaladiza por la que realmente quiero esquiar», dijo.
Los costos de seguimiento pueden sumarse si una prueba de detección de cáncer gratuita muestra un problema potencial
2022 Noticias de salud de Kaiser.
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Citación: La atención preventiva puede ser gratuita, pero las pruebas de diagnóstico de seguimiento pueden generar grandes facturas (17 de junio de 2022) consultado el 17 de junio de 2022 en https://medicalxpress.com/news/2022-06-free-follow-up-diagnostic- billetes-grandes.html
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