Los pacientes estaban preocupados por recibir una factura inesperada después de que la atención de emergencia obtuvo una capa de protección este mes gracias a una nueva ley federal.
La Ley No Sorpresas evita que los médicos u hospitales en muchas situaciones facturen a los pacientes asegurados tarifas más altas porque los proveedores de atención no están en la red de cobertura de su aseguradora.
La ley no eliminará las sorpresas de facturación. Pero se espera que alivie las preocupaciones, especialmente en emergencias donde los pacientes pueden no tener tiempo para elegir un médico dentro de la red. Una mirada más cercana a la ley:
¿CÓMO SE PROTEGEN LOS PACIENTES?
Las aseguradoras forman redes de médicos y hospitales que acuerdan brindar atención por una tarifa con descuento negociada con la aseguradora.
Los proveedores fuera de esas redes suelen facturar a los pacientes la diferencia entre lo que cobraron y lo que cubrió la aseguradora. Las aseguradoras también pueden cubrir menos de la factura restante después de que el paciente pague un deducible, que es el monto pagado por la atención antes de que comience la mayor parte de la cobertura.
En algunos casos, los pacientes pueden recibir la factura completa si la aseguradora no cubre nada fuera de su red.
La nueva ley pone fin a estas sorpresas de facturación para la mayoría de la atención de emergencia al exigir esencialmente que los pacientes reciban cobertura dentro de la red sin facturación adicional del proveedor.
También ofrece protección en la atención que no es una emergencia cuando las personas son tratadas en hospitales dentro de la red por un proveedor fuera de su red. Eso puede incluir radiología, análisis de laboratorio o atención de un anestesiólogo.
La ley también protege contra facturas fuera de la red para ambulancias aéreas, pero no para ambulancias terrestres.
Muchos estados ya regulan las facturas médicas sorpresa. La ley federal complementa esas medidas.
¿QUÉ OTRAS PROTECCIONES SE PROPORCIONAN?
La Ley No Sorpresas refuerza la protección contra los rechazos de reclamos de las aseguradoras para visitas de emergencia.
Los departamentos de emergencia son lugares costosos para buscar atención y las aseguradoras han estado tratando de limitar su uso solo a emergencias que amenazan la vida.
Han negado la cobertura si consideran que las visitas de los pacientes no son emergencias. A los médicos les preocupa que esta práctica disuada a los pacientes de buscar atención vital cuando la necesiten.
Las regulaciones detrás de la nueva ley señalan que las aseguradoras no pueden negar un reclamo basándose únicamente en el diagnóstico de un médico. También deben considerar los síntomas que tenían los pacientes cuando llegaron.
Eso significa que las aseguradoras no deben negar un reclamo a un paciente que acudió a la sala de emergencias pensando que estaba teniendo un ataque al corazón, pero finalmente se le diagnosticó acidez estomacal.
¿SE PUEDE RENUNCIAR A ESTA PROTECCIÓN?
En algunos casos que no son emergencias, un médico fuera de la red puede pedirle a un paciente que renuncie a sus protecciones legales. A cambio, proporcionarán una estimación de lo que costará la atención.
Esas estimaciones también están disponibles para pacientes sin seguro.
Los pacientes deben firmar esta renuncia antes de la atención. Si la factura final es al menos $400 más alta que la estimación, los pacientes tienen una ventana de aproximadamente cuatro meses en la que pueden disputar el monto.
Si alguien rechaza la exención, el médico puede negarse a tratarlo.
Eso podría obligar a las personas a elegir entre el médico o el hospital cuando solo hay uno en la red.
«Esta ley no significa que (los pacientes) puedan quedarse sentados… y no comprometerse cuando se trata de dónde reciben su atención médica», dijo Emily Bremer, una corredora de seguros del área de St. Louis.
¿CÓMO PUEDEN ESTAR SORPRENDIDOS LOS PACIENTES?
Mucha gente no entiende su seguro y cuánto cubre. Eso podría llevar a sorpresas desagradables.
«Esto no necesariamente va a proteger a las personas de las grandes facturas, pero las protegerá de las facturas sin descuento», dijo Karen Pollitz, miembro principal de la Kaiser Family Foundation, que estudia temas de atención médica.
Los compradores a menudo se centran en la prima, o el costo de la cobertura, cuando eligen un plan y es posible que no presten mucha atención a los gastos de bolsillo, como los deducibles. Un deducible alto puede generar una factura de varios miles de dólares.
“Tal vez ahora más consumidores comprendan las limitaciones de su seguro”, dijo Laura Wooster, vicepresidenta sénior del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia.
¿Y SI TODAVÍA TE SORPRENDES?
La ley requiere que los proveedores de atención notifiquen a los pacientes con quién deben comunicarse si tienen inquietudes sobre una factura.
Los pacientes también pueden querer comunicarse con su aseguradora o el empleador que administra la cobertura.
Pollitz recomienda comparar cualquier factura con una explicación de beneficios enviada por la aseguradora. Eso debería dar a los pacientes una idea de si la factura se procesó correctamente.
Mostrará el costo de la atención sin descuento, los cargos que permite la aseguradora y lo que usted puede adeudar.
Muchos estados ofrecen asistencia al consumidor programas eso puede ayudar a las personas a resolver la confusión de facturación o descubrir cómo impugnar un cargo.
El gobierno federal maneja un sitio web donde las personas pueden presentar quejas y opera un número gratuito para la «Mesa de ayuda sin sorpresas», 800-985-3059.
___
Siga a Tom Murphy en Twitter en @ thpmurphy
___
El Departamento de Salud y Ciencias de Associated Press recibe apoyo del Departamento de Educación Científica del Instituto Médico Howard Hughes. El AP es el único responsable de todo el contenido.
