El estudio ofrece nuevos conocimientos sobre cómo el fraude de Medicare se ha extendido por las regiones de EE. UU. en los últimos años

Hallazgos de un estudio innovador realizado por un equipo de investigadores de la Escuela de Medicina Geisel de Dartmouth y publicado en la revista Ciencias Sociales y Medicina están brindando nuevos conocimientos sobre cómo se ha producido la rápida propagación (o difusión) de la facturación fraudulenta de atención médica domiciliaria de Medicare en los EE. UU. en los últimos años.

Para comprender el crecimiento significativo del fraude de Medicare durante la década de 2000 en solo unas pocas regiones del país, el equipo de investigación examinó la estructura de la red de las agencias de salud en el hogar (HHA) e identificó un conjunto de características compartidas por las regiones donde era más probable que ocurriera el fraude. .

Entre sus hallazgos clave, determinaron que estas características incluían el intercambio de pacientes entre múltiples (ya menudo muchas) agencias; altas tasas de gastos en las regiones de referencia hospitalaria (HRR) y aumentos rápidos en las tasas a lo largo del tiempo, un crecimiento sustancial en el número de HHA y si una región atraería una oficina antifraude del Departamento de Justicia (DOJ). También encontraron evidencia de un efecto de pares en la facturación de las agencias, lo que sugiere un intercambio de prácticas fraudulentas a nivel local entre las agencias.

Actualmente hay más de 11,000 HHA en los EE. UU. que brindan atención a los beneficiarios de Medicare; las HHA brindan principalmente enfermería especializada y otros servicios médicos (terapéuticos) en el hogar del paciente.

Algunos ejemplos comunes de comportamiento fraudulento documentado incluyen propietarios de agencias que facturan por servicios innecesarios o inexistentes; sobornos a médicos, reclutadores de pacientes y grupos de personal para derivar pacientes a su agencia; o compartir identificaciones de pacientes a través de redes de HHA propiedad de organizaciones criminales organizadas.

«Desarrollamos una nueva herramienta de análisis de red, un índice de mezcla bipartita (BMIX), que nos permitió medir los vínculos entre cada paciente y cada HHA y obtener más información sobre el proceso de difusión de lo que era posible utilizando medidas de red convencionales», explica el autor principal. James O’Malley, MS, Ph.D., quien ocupa la Cátedra Peggy Y. Thomson en Ciencias Clínicas Evaluativas y se desempeña como profesor del Instituto Dartmouth para Políticas de Salud y Práctica Clínica y de Ciencia de Datos Biomédicos en Geisel, y adjunto profesor en los Departamentos de Matemáticas y Ciencias de la Computación en Dartmouth.

Utilizando datos de reclamos de pago por servicio de Medicare del Dartmouth Atlas of Health Care, el equipo de estudio observó un aumento dramático en la actividad de atención médica en el hogar durante un período de siete años (2002 a 2009), con más del doble de los gastos de $ 14.9 mil millones a $ 33.7 mil millones.

Los autores encontraron que el aumento en los gastos se concentró en gran medida en solo unos pocos HRR de los EE. UU. Para respaldar sus hallazgos, estas regiones también fueron típicamente aquellas en las que el Departamento de Justicia estableció posteriormente oficinas locales contra el fraude.

Por ejemplo, la facturación promedio por inscrito en Medicare en McAllen, TX y Miami, FL aumentó en $2127 y $2422 respectivamente en comparación con solo un aumento promedio de $289 en otros HRR que no fueron el objetivo de las oficinas del DOJ. Después de que se abriera la primera de estas oficinas antifraude en el sur de Florida en 2007, el DOJ se expandió a un total de nueve oficinas para 2016. Estas áreas incluyeron: Los Ángeles, CA; Tampa, Florida; Chicago, IL; Brooklyn, Nueva York; Detroit, MI; el sur de Luisiana; y Dallas, TX.

Para ayudar a explicar por qué la expansión del comportamiento fraudulento ocurrió tan rápidamente en algunos mercados de atención médica pero no en otros, el equipo de estudio también desarrolló un modelo económico teórico. «Más o menos presenta el argumento de que si los beneficios superan los riesgos a los ojos de los perpetradores, entonces es más probable que vea este tipo de comportamiento fraudulento, donde las personas están dispuestas a arriesgarse a ser condenadas, multadas y encarceladas para obtener mayores ganancias», explica O’Malley.

Un resultado clave del estudio es que el índice BMIX se ha mostrado prometedor en la predicción del comportamiento de facturación excesiva en el futuro para las HHA, dice O’Malley, lo que sugiere su valor para los enfoques de aprendizaje automático para descubrir el fraude de Medicare en las HHA, así como en otras áreas de cuidado de la salud.

«Nos encantaría que estos métodos y tal vez versiones generalizadas y versiones alternativas sean utilizados por aquellas personas u organizaciones que controlan el sistema de atención médica», dice. «Con suerte, eso les permitiría poder enjuiciar a más infractores de la ley, tal vez antes de que se salga demasiado de control. Y eso, a su vez, ahorraría mucho dinero al sistema de atención médica y a los contribuyentes estadounidenses. »

O’Malley agrega: «Este fue en gran medida un artículo interdisciplinario y me gustaría reconocer a mis dos coautores por sus importantes contribuciones. Jon Skinner es un maravilloso economista de la salud que me ha apoyado mucho en lo que he hecho en mi tiempo aquí en Dartmouth. Y Tom Buboltz es un veterano de 37 años recientemente jubilado del Instituto de Dartmouth, que ha trabajado hábilmente con datos de reclamos de Medicare a lo largo de su carrera en Dartmouth».