Cómo una grabación médica puede limitar las opciones de reconstrucción mamaria de las pacientes con cáncer

El gobierno federal está reconsiderando una decisión por la que han protestado pacientes con cáncer de mama, cirujanos plásticos y miembros del Congreso que limitaría las opciones de las mujeres para la cirugía reconstructiva.

El 1 de junio, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid planean volver a examinar cómo se paga a los médicos por un tipo de reconstrucción mamaria conocida como colgajo DIEP, en el que se extrae piel, grasa y vasos sanguíneos del abdomen de una mujer para crear un nuevo seno.

El procedimiento ofrece ventajas potenciales sobre los implantes y las operaciones que extraen músculo del abdomen. Pero también es más caro. Si los pacientes salen de una red de seguros para la operación, puede costar más de $50,000. Además, si las aseguradoras pagan significativamente menos por la cirugía como resultado de la decisión del gobierno, algunos cirujanos de la red dejarían de ofrecerla, argumentó un grupo de cirujanos plásticos.

La controversia del colgajo DIEP, destacada por CBS News en enero, ilustra formas arcanas e indirectas en las que el gobierno federal puede influir en las opciones médicas disponibles, incluso para las personas con seguro privado. A menudo, las respuestas se reducen a los códigos de facturación, que identifican servicios médicos específicos en los formularios que los médicos envían para su reembolso, y las súplicas en competencia de los grupos cuyos intereses dependen de ellos.

La codificación médica es la columna vertebral de «cómo se hacen negocios en medicina», dijo Karen Joynt Maddox, médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, que investiga la economía y las políticas de salud.

CMS, la agencia que supervisa Medicare y Medicaid, mantiene una lista de códigos que representan miles de servicios y productos médicos. Evalúa regularmente si agregar códigos o revisar o eliminar los existentes. El año pasado, decidió eliminar un código que ha permitido a los médicos recaudar mucho más dinero por operaciones de colgajo DIEP que por tipos más simples de reconstrucción mamaria.

En 2006, CMS estableció un código «S» (S2068) para lo que entonces era un procedimiento relativamente nuevo: reconstrucciones mamarias con colgajo perforante epigástrico inferior profundo o colgajo DIEP. Los códigos S llenan temporalmente los vacíos en un sistema paralelo de códigos de facturación conocidos como códigos CPT, que son mantenidos por la Asociación Médica Estadounidense, un grupo de médicos.

Los códigos no dictan las cantidades que pagan las aseguradoras privadas por los servicios médicos; esos reembolsos generalmente se resuelven entre las compañías de seguros y los proveedores médicos. Sin embargo, al utilizar el código S específico, los médicos y los hospitales han podido distinguir las cirugías con colgajo DIEP, que requieren habilidades microquirúrgicas complejas, de otras formas de reconstrucción mamaria que requieren menos tiempo para realizarse y generalmente generan reembolsos de seguros más bajos.

CMS anunció en 2022 que planeaba eliminar el código S a fines de 2024, una medida que, según algunos médicos, reduciría drásticamente la cantidad que se paga a los cirujanos. (Para ser precisos, CMS anunció que eliminaría una serie de tres códigos S para procedimientos similares, pero algunos de los críticos más abiertos se han centrado en uno de ellos, S2068). La decisión de la agencia ya está cambiando el panorama de la cirugía reconstructiva y creando Ansiedad en pacientes con cáncer de mama.

Kate Getz, una madre soltera de Morton, Illinois, supo que tenía cáncer en enero a los 30 años. Mientras lidiaba con su diagnóstico, dijo, era abrumador pensar en cómo se vería su cuerpo a largo plazo. Se imaginó a sí misma casándose algún día y se preguntó «¿cómo diablos podría usar un vestido de novia si solo me queda un seno?», dijo.

Pensó que un colgajo DIEP era su mejor opción y le preocupaba tener que someterse a varias cirugías si en su lugar se colocaba implantes. Los implantes generalmente necesitan ser reemplazados cada 10 años más o menos. Pero después de pasar más de un mes tratando de obtener respuestas sobre cómo se cubriría su cirugía de colgajo DIEP, la aseguradora de Getz, Cigna, le informó que usaría un código CPT de pago más bajo para reembolsar a su médico, dijo Getz. Por lo que ella podía ver, eso habría hecho imposible que Getz obtuviera la cirugía.

Pagar de su bolsillo «ni siquiera era una opción».

«Soy una madre soltera. Nos las arreglamos, ¿verdad? Pero no lo soy, no soy rico de ninguna manera», dijo.

El costo no es necesariamente el único obstáculo que deben superar los pacientes que buscan colgajos DIEP. Citando la complejidad del procedimiento, dijo Getz, un cirujano plástico local le dijo que sería difícil para él realizarlo. Terminó viajando de Illinois a Texas para la cirugía.

El plan del gobierno para eliminar los tres códigos S fue impulsado por la Asociación Blue Cross Blue Shield, una importante organización de cabildeo para las compañías de seguros de salud. En 2021, el grupo solicitó a CMS que suspendiera los códigos, argumentando que ya no eran necesarios porque la Asociación Médica Estadounidense había actualizado un código CPT para incluir explícitamente la cirugía con colgajo DIEP y las operaciones relacionadas, según un documento de CMS.

Durante años, la Asociación Médica Estadounidense aconsejó a los médicos que el código CPT era apropiado para los procedimientos con colgajos DIEP. Pero después de la decisión del gobierno, al menos dos importantes compañías de seguros dijeron a los médicos que ya no les reembolsarían bajo los códigos de pago más altos, lo que provocó una reacción violenta.

Médicos y grupos defensores de pacientes con cáncer de mama, como la organización sin fines de lucro Susan G. Komen, han argumentado que muchos cirujanos plásticos dejarían de realizar procedimientos de colgajo DIEP para mujeres con seguro privado porque no les pagarían lo suficiente.

Los legisladores de ambos partidos han pedido a la agencia que mantenga el código S, incluida la representante Debbie Wasserman Schultz (D-Fla.) y la senadora Amy Klobuchar (D-Minn.), que han tenido cáncer de mama, y ​​la senadora Marsha Blackburn ( R-Tennessee).

CMS en su reunión del 1 de junio considerará si mantener los tres códigos S o retrasar su vencimiento.

En una declaración del 30 de mayo, la portavoz de la Asociación Blue Cross Blue Shield, Kelly Parsons, reiteró la opinión de la organización de que «ya no es necesario mantener los códigos S».

En un sistema de atención médica impulsado por las ganancias, hay un tira y afloja sobre los reembolsos entre los proveedores y las compañías de seguros, a menudo a expensas de los pacientes, dijo Joynt Maddox, médico de la Universidad de Washington.

«Estamos en una especie de batalla constante» entre las cadenas de hospitales y las compañías de seguros «sobre quién tendrá más poder en la mesa de negociaciones», dijo Joynt Maddox. «Y la parte clínica de eso a menudo se pierde, porque no suele ser el beneficio clínico, la prioridad clínica y el hecho de que el paciente esté centrado en el medio de estas conversaciones».

Elisabeth Potter, una cirujana plástica que se especializa en cirugías de colgajo DIEP, decidió realizar la cirugía de Getz al precio que pagaría Cigna.

Según Fair Health, una organización sin fines de lucro que brinda información sobre costos de atención médica, en Austin, Texas, donde tiene su sede Potter, una aseguradora podría pagarle a un médico de la red $9,323 por la cirugía cuando se factura con el código CPT y $18,037 con el código S. código. Esos montos no son promedios; más bien, Fair Health estimó que el 80 % de las tasas de pago son inferiores o iguales a esos montos.

Potter dijo que su reembolso de Cigna «es significativamente más bajo».

Semanas antes de su cirugía de mayo, Getz recibió una gran noticia: Cigna se había revertido y cubriría su cirugía bajo el código S. «Se sintió como una verdadera victoria», dijo.

Pero todavía teme por otros pacientes.

«Todavía les pido a estas empresas que hagan lo correcto por las mujeres», dijo Getz. «Todavía les pido que proporcionen los procedimientos que necesitamos para reembolsarlos a tarifas donde las mujeres tienen acceso a ellos independientemente de su riqueza».

En una declaración para este artículo, la portavoz de Cigna, Justine Sessions, dijo que la aseguradora sigue «comprometida a garantizar que nuestros clientes tengan una cobertura asequible y acceso a la gama completa de procedimientos de reconstrucción mamaria y cirujanos de calidad que realizan estas cirugías complejas».

Los costos médicos que cubren las aseguradoras de salud generalmente se transfieren a los consumidores en forma de primas, deducibles y otros gastos de bolsillo.

Para cualquier tipo de reconstrucción mamaria, existen beneficios, riesgos y compensaciones. Un artículo de 2018 publicado en Cirugía JAMA encontró que las mujeres que se sometieron a una cirugía de colgajo DIEP tenían mayores probabilidades de desarrollar «complicaciones reoperatorias» dentro de los dos años que aquellas que recibieron implantes artificiales. Sin embargo, los colgajos DIEP tenían menos probabilidades de infección que los implantes.

Los implantes conllevan riesgos de cirugía adicional, dolor, ruptura e incluso un tipo poco común de cáncer del sistema inmunitario.

Otros procedimientos de colgajo que extraen músculo del abdomen pueden dejar a las mujeres con paredes abdominales debilitadas y aumentar el riesgo de desarrollar una hernia.

La investigación académica muestra que el reembolso del seguro afecta qué mujeres pueden acceder a la reconstrucción mamaria con colgajo DIEP, lo que crea un sistema de dos niveles para el seguro médico privado frente a los programas gubernamentales como Medicare y Medicaid. El seguro privado generalmente paga a los médicos más que la cobertura del gobierno y Medicare no usa códigos S.

Lynn Damitz, médica y vicepresidenta de la junta de política de salud y defensa de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos, dijo que el grupo apoya continuar con el código S de manera temporal o indefinida. Si los reembolsos caen, algunos médicos ya no realizarán colgajos DIEP, dijo.

Un estudio publicado en febrero encontró que, de las pacientes que usaron su propio tejido para la reconstrucción mamaria, las pacientes con seguro privado tenían más probabilidades que las pacientes con seguro público de recibir una reconstrucción con colgajo DIEP.

Para Potter, eso muestra lo que sucederá si los pagos de seguros privados se desploman. «Si usted es un proveedor de Medicare y no le pagan por hacer colgajos DIEP, nunca le diga a un paciente que es una opción. No lo realizará», dijo Potter. «Si contrata un seguro privado y, de repente, su tasa de reembolso se reduce de $ 15,000 a $ 3,500, no se hará esa cirugía. Y no digo que sea lo correcto, pero eso es lo que sucede». .»

Noticias de salud de KFF 2023

Distribuido por Tribune Content Agency, LLC.