Cómo la presión arterial afecta la recuperación del accidente cerebrovascular

¿Es la reducción de la presión arterial de los pacientes después del tratamiento de un accidente cerebrovascular isquémico una forma segura de obtener mejores resultados?

Esa es la pregunta que los investigadores dirigidos por Eva Mistry de la Universidad de Cincinnati buscan responder a través del ensayo clínico Blood Pressure After Endovascular Stroke Therapy-II (BEST-II).

Fondo de estudio

Mistry, MD, explicó que la idea inicial que condujo a este estudio comenzó cuando era residente médica de segundo año en el Hospital Metodista de Houston en 2015, una época en la que un nuevo tratamiento para el accidente cerebrovascular agudo llamado trombectomía endovascular, un procedimiento mínimamente invasivo que usa un catéter para eliminar un coágulo de sangre de un vaso sanguíneo en el cerebro de los pacientes con accidente cerebrovascular, estaba siendo estudiado e introducido.

Después de recibir el tratamiento del accidente cerebrovascular mediante trombectomía, los pacientes serían transferidos a unidades de cuidados intensivos y Mistry estaría de guardia durante la noche brindando atención.

Uno de los aspectos principales del tratamiento de los pacientes era monitorear y controlar su presión arterial, dijo Mistry. La presión arterial alta después de un accidente cerebrovascular se asocia con riesgos adicionales de sangrado, pero también existía la preocupación de que bajar demasiado la presión arterial no proporcionaría suficiente flujo de sangre al área del cerebro donde ocurrió el accidente cerebrovascular.

«Realmente no teníamos ningún dato que nos guiara», dijo Mistry, profesor asistente en el Departamento de Medicina de Neurología y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la UC y médico de UC Health. «Fue entonces cuando me vino a la mente la pregunta de cuál es la relación de la presión arterial en la UCI con los resultados de los pacientes con accidente cerebrovascular tratados con trombectomía».

En 2017, Mistry y sus colegas realizaron un estudio observacional que fue el primero en mostrar una relación entre la presión arterial alta y los peores resultados de los pacientes después de una trombectomía.

Cuando Mistry llegó a la UC para obtener una beca sobre accidentes cerebrovasculares, ayudó a dirigir un estudio observacional más extenso que buscaba identificar qué objetivos exactos de presión arterial están asociados con mejores o peores resultados después de los procedimientos de trombectomía. Esa investigación determinó que una presión arterial sistólica de 160 milímetros de mercurio era una línea divisoria, con presiones arteriales más bajas asociadas con mejores resultados y presiones arteriales más altas asociadas con peores resultados.

Diseño del estudio

El estudio BEST-II es un ensayo aleatorizado que busca comprender si la reducción de la presión arterial es segura para los pacientes. En el ensayo, 120 pacientes que se sometieron a procedimientos de trombectomía para tratar un accidente cerebrovascular agudo fueron asignados a uno de tres grupos de tratamiento.

Usando medicamentos para la presión arterial, un grupo tenía un objetivo establecido de presión arterial sistólica de menos de 140 mm, el objetivo de otro grupo era una presión arterial sistólica de menos de 160 mm y el tercer grupo tenía un objetivo de presión arterial sistólica de menos de o igual a 180 mm.

«BEST-II es el segundo ensayo en este espacio en particular, por lo que es una pregunta clínica muy novedosa, pero también un diseño de ensayo muy novedoso», dijo Mistry.

Mistry dijo que si se descubre que los objetivos de presión arterial más bajos no son seguros, será importante compartir esos datos de inmediato, ya que actualmente hay una serie de objetivos diferentes establecidos por los médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares en todo el país.

«Por otro lado, si son seguros, propondremos un gran estudio para ver si son efectivos para mejorar los resultados funcionales a largo plazo de los pacientes con accidente cerebrovascular», dijo Mistry.

BEST-II es la primera vez que Mistry se desempeña como investigador principal (PI) nacional para un ensayo clínico aleatorizado. Bajo su liderazgo, completó la inscripción en febrero, antes de su finalización programada. Mistry dijo que su trabajo como IP nacional en el estudio observacional BEST-I anterior la ayudó a estar preparada para asumir el liderazgo de un ensayo aleatorio multisitio.

«Ha sido grandioso poder traducir eso en un ensayo clínico aleatorio más riguroso que tiene sus propias complejidades y más complejidades regulatorias y de contratación», dijo. «Todo nuestro equipo de accidentes cerebrovasculares de la UC, los coordinadores del estudio y, por supuesto, los pacientes y las familias han sido maravillosos al impulsar esto y ayudar a mejorar los resultados de los futuros pacientes tanto como hemos podido».

Pooja Khatri, MD, colega de Mistry y profesora de neurología en la Facultad de Medicina de la UC, dijo que Mistry se dedica a mejorar la atención de los accidentes cerebrovasculares para sus pacientes y se esfuerza constantemente por pensar de manera creativa y colaborativa para ayudar a los pacientes. Completar la inscripción temprano mientras una pandemia ralentizaba o detenía los ensayos y con un presupuesto limitado muestra el «enfoque innovador y laborioso» de Mistry para los ensayos clínicos al principio de su carrera, dijo Khatri.

«Es un testimonio de sus habilidades de liderazgo y formación de equipos y su capacidad para crear un juicio pragmático y factible», dijo Khatri. «Lo que es particularmente notable es que Mistry tiene todos estos logros al mismo tiempo que forma una familia joven y hermosa y es una colega amable y generosa».

Liderazgo emergente

Además de liderar BEST-II, Mistry fue recientemente invitada al Foro de Líderes Emergentes de la Academia Nacional de Medicina (NAM) en Washington, DC Los asistentes invitados deben ser nominados por un miembro de la NAM para asistir al prestigioso foro, y Mistry fue nominada por Roger Lewis, MD, su mentor en UCLA.

El programa de desarrollo de liderazgo proporciona una plataforma para que los jóvenes profesionales en todos los campos de la salud y la medicina colaboren entre sí para identificar formas nuevas e ingeniosas de abordar problemas difíciles en el campo y lograr un cambio transformador.

«Fue muy revelador conocer a personas que trabajan en especialidades en las que nunca hubiera pensado que tendrían un gran impacto en la vida humana», dijo Mistry. «Conocí a científicos sociales, economistas, abogados, antropólogos, personas de todos los ámbitos de la vida y profesiones con el objetivo común de mejorar la salud humana».

El foro también conecta a los jóvenes profesionales con miembros de NAM, mentores y otros profesionales establecidos. Mistry dijo que disfrutó especialmente conocer y escuchar a mentores que son inmigrantes y tenían trayectorias profesionales similares a las de ella.

«Como inmigrante, cuando estaba en la escuela de medicina, por ejemplo, no tuve contacto con la investigación y, de hecho, no tenía idea de cómo leer un ensayo clínico e interpretarlo», dijo. «Asistieron personas con antecedentes similares, y ahora son decanos de escuelas de salud pública, por ejemplo, y ver a personas con caminos similares a los míos hacer contribuciones importantes a la atención médica fue muy importante personalmente para mí».

Mistry dijo que asistir al foro amplió sus horizontes para ver cómo su investigación encaja en el panorama más amplio del trabajo para mejorar la salud humana.

«Lo que hago es una parte muy pequeña de una meta muy grande», dijo. «Así que hizo que mi trabajo fuera importante y pequeño al mismo tiempo, lo que me abrió mucho los ojos».

Comida para llevar del foro

Otro tema importante que Mistry tomó del foro fue el tema de la equidad en la investigación, que incluye trabajar para garantizar que las poblaciones de pacientes que participan en la investigación clínica sean representativas de la población en su conjunto.

«Ningún IP dice, ‘Quiero excluir a personas de cierta raza’, por ejemplo, pero simplemente diseñamos estudios de una manera que tal vez los criterios de inclusión/exclusión excluyan inadvertidamente a las poblaciones minoritarias y marginadas», dijo. «Tenemos muchos ejemplos para mostrar que la población que inscribimos en nuestros estudios no coincide de ninguna manera con la epidemiología que vemos en la comunidad donde está la carga de la enfermedad».

Mistry dijo que recientemente había presentado una solicitud de subvención para traer más equidad a la investigación de accidentes cerebrovasculares agudos antes del foro, por lo que sirvió como una validación de que esta es una investigación importante a seguir.

El foro también incluyó discusiones sobre la implementación de la investigación en la práctica, de modo que cuando los investigadores hagan descubrimientos, el conocimiento se comparta con la comunidad y se utilice para mejorar la atención al paciente.

«En la investigación del accidente cerebrovascular, hemos visto que varias terapias tardan años y años en implementarse a nivel comunitario, ya sea porque los médicos dudan o los pacientes dudan», dijo. «Si genero resultados, pero si la práctica cambia nunca regresa a la comunidad, es tiempo y recursos desperdiciados. Fue muy revelador para mí saber que la fase de implementación de la investigación clínica es tan importante».

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