El asesinato objetivo del CEO de UnitedHealthcare Brian Thompson en diciembre se convirtió en un punto de inflexión en la creciente frustración del público con la industria de seguros de salud. La gente comenzó a compartir historias en línea sobre cómo las aseguradoras les negaron la cobertura, volcando sus vidas.
«A raíz del asesinato del CEO de UnitedHealthcare, hemos visto una conversación nacional sobre barreras de seguro de salud, desde demoras hasta negaciones y solo frustraciones generales de pacientes por parte de estadounidenses cotidianos de todo el espectro político», dijo Miranda Yaver, profesora asistente de política y gestión de la salud en la Universidad de Pittsburgh.
Uno de esos pacientes es Shelby Kinsey, un residente de Texas de 22 años que fue diagnosticado con ELA el año pasado. Ella luchó contra su aseguradora, Blue Cross Blue Shield of Texas, para asegurar la aprobación de Qalsody, que sus médicos dijeron que era el tratamiento más efectivo para su forma de ELA.
«Cuando nos negaron por primera vez, nos dijeron que se debió al escudo azul de Texas de Texas, considerando que Qalsody es médicamente innecesario», dijo Kinsey. «Terminamos apelando la decisión tres veces con la ayuda de nuestro coordinador médico en el Baylor College of Medicine».
«Honestamente me sorprendió lo difícil que fue el proceso de obtener la aprobación de una medicina que presenta la vida para una enfermedad que no tiene muchas opciones», agregó.
CNBC se comunicó con el proveedor de seguros de Kinsey para hacer comentarios, pero Blue Cross Blue Shield of Texas dijo que «no discute los problemas de los miembros con los medios de comunicación».
A pesar de numerosos titulares y informes Señalando un aumento en las negaciones de reclamos de seguro de salud, la naturaleza fragmentada del sistema hace que sea difícil obtener un recuento exacto.
«Puede ser difícil estimar exactamente cuántas reclamos son denegadas en un año determinado por las aseguradoras de salud porque no todas las aseguradoras de salud informan estos datos. Pero hay algunas cosas que sí sabemos», dijo Yaver. «La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hizo algunas cosas para tratar de ayudar a hacer más transparente este proceso de seguro realmente complejo de negaciones de cobertura».
Ella dijo que cuando las compañías de seguros regulan la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio están negando a los pacientes, tienen que dar el motivo y revelar información sobre la negación, y también debe haber un proceso de apelación.
«Pero como es la historia de una gran cantidad de leyes y políticas estadounidenses, gran parte de esto se reduce a la aplicación», agregó.
Utilizando los datos limitados, KFF, una organización sin fines de lucro centrada en la política de salud, publicó un Estudio de enero mostrando que se negaron 73 millones de 392 millones de reclamos en la red en los EE. UU. En 2023. En 2021, se negaron 48.3 millones de 291.6 millones de reclamos en la red.
En particular, la mayoría de los consumidores no apelan negaciones: menos del 1% lo hicieron, y las aseguradoras confirmaron el 56% de esas apelaciones.
«Una cosa que hemos visto en algunos de los trabajos de encuesta que hemos realizado al encuestar a los consumidores en diferentes tipos de seguro es que simplemente no saben que tienen un apelación correcto», dijo Kaye Pestaina, directora y vicepresidenta del Programa de Protección de Pacientes y Consumidores en KFF. «Si las apelaciones se usan con más frecuencia, podría funcionar como un control de los operadores. Pero por lo que podemos ver ahora, tan pocos son apelados, por lo que no funciona como un control».
Mira el video Para explorar el aumento en las negaciones de reclamos, cómo los estadounidenses pueden desafiar a las compañías de seguros y al estado actual de la atención médica en los Estados Unidos.
