ACC, AHA, HFSA emiten guía sobre insuficiencia cardíaca

Una nueva directriz conjunta publicada hoy por el Colegio Estadounidense de Cardiología, la Asociación Estadounidense del Corazón y la Sociedad Estadounidense de Insuficiencia Cardíaca aumenta el enfoque en la prevención de la insuficiencia cardíaca (IC) en personas que muestran signos tempranos de «insuficiencia cardíaca previa, y actualiza las estrategias de tratamiento para personas con insuficiencia cardíaca sintomática para incluir medicamentos inhibidores de SGLT-2 (SGLT2i). La guía también ofrece recomendaciones para el manejo de la amiloidosis cardíaca, las complicaciones cardiooncológicas, las comorbilidades en el contexto de la insuficiencia cardíaca, así como la consideración de dispositivos implantables y terapias avanzadas para personas con insuficiencia cardíaca en etapa D.

La insuficiencia cardíaca es una afección crónica que generalmente se puede controlar con medicamentos y cambios en el estilo de vida. Las causas más comunes de insuficiencia cardíaca incluyen el estrechamiento de las arterias cardíacas, el ataque cardíaco, la presión arterial alta y la enfermedad cardíaca valvular. Otras causas pueden incluir, entre otras, cardiomiopatías familiares o genéticas, amiloidosis, enfermedades metabólicas, trastornos autoinmunes o exposición a agentes cardiotóxicos, como quimioterapia u otros medicamentos. La prevención primaria es importante para aquellos con riesgo de IC o pre-IC.

«Un objetivo principal de la nueva guía era utilizar los datos publicados recientemente para actualizar nuestras recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca», dijo Paul A. Heidenreich, MD, MS, presidente del comité de redacción de la guía. «Un enfoque fue la prevención de la insuficiencia cardíaca mediante la optimización del control de la presión arterial y el cumplimiento de un estilo de vida saludable».

Las etapas ACC/AHA de la insuficiencia cardíaca, de la A a la D, enfatizan el desarrollo y la progresión de la enfermedad; las etapas avanzadas indican una enfermedad más grave y una tasa de supervivencia reducida. La nueva guía revisó estas etapas para identificar los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca de manera temprana, que es la etapa A, en riesgo de insuficiencia cardíaca, y para brindar tratamiento antes de que ocurran cambios estructurales o signos de disminución de la función cardíaca, que es la etapa B, antes de la insuficiencia cardíaca. Las etapas son:

• Etapa A: en riesgo de IC. En riesgo pero sin síntomas, cardiopatía estructural o análisis de sangre que indiquen lesión del músculo cardíaco. Esto incluye personas con presión arterial alta, diabetes, síndrome metabólico y obesidad, exposición a medicamentos o tratamientos que pueden dañar el corazón (es decir, medicamentos de quimioterapia) o riesgo hereditario de insuficiencia cardíaca.
• Estadio B: Pre-HF. Sin síntomas ni signos de insuficiencia cardíaca, pero evidencia de uno de los siguientes: enfermedad cardíaca estructural, como fracción de eyección reducida, agrandamiento del músculo cardíaco, anomalías en la contracción del músculo cardíaco o enfermedad de las válvulas; presiones de llenado aumentadas medidas mediante ultrasonido; o factores de riesgo de la etapa A más niveles elevados de péptido natriurético tipo B o troponina cardíaca persistentemente elevada, un indicador de lesión del músculo cardíaco.
• Estadio C: IC sintomática. Cardiopatía estructural con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardíaca. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, tos persistente, hinchazón (en las piernas, pies, abdomen), fatiga y náuseas.
• Estadio D: IC avanzada. IC con síntomas que interfieren con la vida diaria, son difíciles de controlar y resultan en hospitalizaciones recurrentes a pesar de la terapia médica continua dirigida por las guías.

La clasificación de la New York Heart Association (Clase I—IV) se utiliza cuando las personas alcanzan una IC sintomática (etapa C) o avanzada (etapa D), para describir su capacidad funcional y determinar las estrategias de tratamiento.

Con aproximadamente 121,5 millones de personas en los EE. UU. con presión arterial alta, 100 millones con obesidad y 28 millones con diabetes, una gran proporción de la población de los EE. UU. puede clasificarse como etapa A y en riesgo de insuficiencia cardíaca. Para las personas en esta categoría, la guía recomienda el control de la presión arterial de acuerdo con la últimas directrices. Una presión arterial normal en reposo debe estar por debajo de 120/80 mmHg. Se recomienda que las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida o con alto riesgo cardiovascular consideren los medicamentos SGLT2i, que han demostrado mejorar la supervivencia en estas poblaciones. En general, para reducir el riesgo de IC se recomiendan los pilares de la prevención de enfermedades cardiovasculares: hábitos de vida saludables como la actividad física, hábitos alimentarios saludables, evitar el tabaquismo y mantener un peso saludable.

Si bien las recomendaciones de la etapa A (en riesgo) también se aplican a quienes se encuentran en la etapa B, las personas que tienen pre-IC tienen la oportunidad de incorporar medicamentos adicionales para prevenir la IC sintomática. Para las personas con insuficiencia cardíaca en etapa B con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40 %, se deben usar inhibidores de la ECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o ACEi) para prevenir el desarrollo de síntomas de insuficiencia cardíaca. Los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se pueden recetar para personas con intolerancia o contraindicación a los ACEi. Ambos medicamentos ayudan a relajar los vasos sanguíneos y reducen la presión arterial. Las estatinas para reducir el colesterol se recomiendan para personas con antecedentes de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo.

Las personas que han progresado a la etapa C con síntomas de insuficiencia cardíaca deben recibir atención de equipos multidisciplinarios para facilitar la terapia médica dirigida por las guías y el apoyo de autocuidado para aprender a controlar los síntomas. El apoyo para el autocuidado incluye comprender la importancia de tomar los medicamentos según las indicaciones y mantener comportamientos saludables, como restringir la ingesta de sodio y mantenerse físicamente activo. También deben saber cómo controlarse a sí mismos en busca de signos de empeoramiento de la IC y qué hacer con estos síntomas. Se recomiendan exámenes de detección para identificar posibles barreras médicas o sociales para el autocuidado efectivo, así como educación y apoyo para reducir la rehospitalización y mejorar la supervivencia. Las personas con insuficiencia cardíaca en etapa C deben estar completamente vacunadas contra enfermedades respiratorias, incluida la COVID-19.

«En los últimos años, ha habido un aumento en la ciencia rigurosa que evalúa la mejor manera de tratar la insuficiencia cardíaca sintomática. Con esta nueva guía, el comité de redacción espera informar sobre mejores opciones de tratamiento para un número más amplio de nuestros pacientes con insuficiencia cardíaca», dijo Heidenreich. .

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF, por sus siglas en inglés) informa el pronóstico y los tratamientos de respuesta para las personas con insuficiencia cardíaca. El ventrículo izquierdo del corazón es responsable de bombear sangre al resto del cuerpo. El porcentaje de sangre que se bombea fuera del ventrículo izquierdo se mide como un porcentaje denominado fracción de eyección. En general, se considera normal una FEVI de ≥50-55%.

Para las personas con insuficiencia cardíaca en etapa C, la nueva guía refina las cuatro clasificaciones actuales de insuficiencia cardíaca basadas en la FEVI con nueva terminología:

• La IC con fracción de eyección reducida (HFrEF) incluye a las personas con FEVI ≤40%.
• La IC con fracción de eyección mejorada (HFimpEF) incluye individuos con FEVI anterior ≤40 % y una medición de seguimiento de FEVI >40 %.
• La IC con fracción de eyección levemente reducida (HFmrEF) incluye personas con LVEF 41-49% y evidencia de aumento de las presiones de llenado del LV.
• La IC con fracción de eyección preservada (HFpEF, por sus siglas en inglés) incluye individuos con FEVI ≥50 % y evidencia de aumento de las presiones de llenado del VI.

«Después de una evaluación cuidadosa de la nueva evidencia, la terapia médica dirigida por las guías ahora incluye cuatro clases de medicamentos que incluyen inhibidores de SGLT-2. Independientemente del estado de la diabetes, los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-HF han demostrado el beneficio de tratar pacientes con HFrEF con SGLT -2, lo que muestra una reducción del 30 % en la rehospitalización por insuficiencia cardíaca. Este es un gran paso adelante en la reducción de las tasas de mortalidad en esta población vulnerable», dijo Biykem Bozkurt, MD, Ph.D., vicepresidente del comité de redacción de la guía.

El tratamiento farmacológico para personas con HFrEF incluye cuatro clases de medicamentos, además de los diuréticos, que se recomiendan para pacientes con retención de líquidos. Se recomienda el uso de inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi), y si no es factible, se recomienda el uso de ACEi. Los ARB se recomiendan para personas con intolerancia o posibles reacciones adversas a los medicamentos ACEi. También se recomiendan los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) o los bloqueadores beta como en la guía anterior. Los SGLT2i ahora se recomiendan para personas con HFrEF crónica sintomática, independientemente de la presencia de diabetes tipo 2.

Los individuos con HFmrEF o aquellos con LVEF 41-49% deben ser tratados primero con un SGLT2i junto con diuréticos según sea necesario. ARNi, ACEi, ARB, MRA y betabloqueantes se consideran recomendaciones más débiles en esta población, ya que la evidencia en esta población es menos sólida. Como la FEVI puede cambiar con el tiempo, las personas con HFmrEF deben repetir las evaluaciones de la FEVI.

Las personas con HFpEF e hipertensión deben apuntar a objetivos de presión arterial de acuerdo con las guías clínicas. Para las personas con HFpEF, SGLT2i puede ser beneficioso para disminuir la hospitalización por HF y la mortalidad cardiovascular. El manejo de la fibrilación auricular también puede mejorar los síntomas. En individuos selectos con HFpEF, se pueden considerar MRA, ARB y ARNi, particularmente entre personas con LVEF en el extremo inferior del espectro de HFpEF.

La guía también incluye recomendaciones para dispositivos cardíacos implantables y terapia de revascularización cardíaca, diagnóstico y tratamiento de amiloidosis cardíaca, referencias especializadas para personas con insuficiencia cardíaca avanzada en estadio D y recomendaciones para el manejo de la fibrilación auricular y la enfermedad cardíaca valvular en insuficiencia cardíaca y cardio-oncología.

Esta nueva guía sobre insuficiencia cardíaca reemplaza la Guía para el manejo de la insuficiencia cardíaca de la ACCF/AHA de 2013 y la Actualización enfocada de la ACC/AHA/HFSA de 2017 de la Guía para el manejo de la insuficiencia cardíaca de la ACCF/AHA de 2013. La guía está dirigida a todos los médicos que participan en el cuidado de personas con enfermedades cardiovasculares con o sin insuficiencia cardíaca.

La «Guía 2022 AHA/ACC/HFSA para el manejo de la insuficiencia cardíaca» se publicará simultáneamente en el Revista del Colegio Americano de Cardiologíadiario Circulación y el Revista de insuficiencia cardíaca.