Supervivencia mejorada en pacientes con mieloma múltiple después de una terapia de tres fármacos con trasplante autólogo de células madre

Los pacientes con mieloma múltiple que han sido tratados con una terapia de combinación de tres fármacos tienen un número creciente de opciones para el tratamiento posterior. Los resultados de un nuevo estudio dirigido por investigadores del Dana-Farber Cancer Institute pueden ayudar a los pacientes y a sus médicos a sopesar los beneficios y los riesgos de cada opción.

El estudio, que se presentó hoy en la Reunión Anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) en sesión plenaria y se publicó simultáneamente en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra, encontró que los pacientes recién diagnosticados tratados con una tríada de medicamentos (abreviados como RVd) vivían más tiempo sin que su enfermedad empeorara si recibían un autotrasplante de células madre poco después de la terapia con RVd que si simplemente se recolectaban sus células madre para un posible trasplante futuro. Sin embargo, los pacientes tenían la misma probabilidad de estar vivos más de seis años después del tratamiento, independientemente de si se sometieron a un trasplante de células madre inmediato o si eligieron reservar el trasplante como una opción posterior. Es importante destacar que el uso de lenalidomida de mantenimiento en ambos grupos de forma continua hasta la progresión confirió un beneficio clínico sustancial.

Los resultados están influenciados por otros factores clave. Si bien un autotrasplante de células madre produjo una supervivencia libre de progresión (PFS, por sus siglas en inglés) más larga (el tiempo que los pacientes están vivos sin una recaída de su cáncer), las altas dosis del medicamento de quimioterapia melfalán administrado antes de un trasplante aumentan significativamente el riesgo de los pacientes de desarrollar leucemia secundaria y mielodisplasia más adelante. Los pacientes que se someten a un trasplante temprano también experimentan efectos secundarios más severos que aquellos que deciden mantener un trasplante en suspenso, pero esos efectos generalmente disminuyen tres o cuatro meses después del trasplante, brindando a los pacientes una recuperación en la calidad de vida a largo plazo, a pesar de una disminución significativa durante el trasplante.

Además, los investigadores encontraron que los pacientes que tenían enfermedad residual mínima (MRD) después de la terapia RVd, lo que significa que las pruebas aún detectaban una pequeña cantidad de células de mieloma en su cuerpo, tenían una SLP más prolongada si se sometían a un trasplante temprano que si lo retrasaban. Sin embargo, a los pacientes que no tenían MRD después del tratamiento inicial les fue igual de bien, ya sea que tuvieran un trasplante temprano o no.

«Ahora más que nunca, el tratamiento para el mieloma múltiple se puede adaptar para cada paciente», dice Dr. Paul G. Richardsonlíder del programa clínico y director de investigación clínica en el Centro de mieloma múltiple Jerome Lipper en Dana-Farberquien presentará los hallazgos del estudio en ASCO y es el autor principal del artículo en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra. «Nuestro estudio brinda información importante sobre los beneficios del trasplante en la era de las terapias novedosas altamente efectivas y el mantenimiento continuo, así como los riesgos potenciales, para ayudar a los pacientes y sus médicos a decidir qué enfoque puede ser mejor para ellos. Esto es particularmente relevante ya que ahora hemos mejorado aún más el tratamiento de inducción para pacientes más jóvenes con mieloma recién diagnosticado utilizando regímenes cuádruples que incorporan anticuerpos monoclonales, como RVd combinado con daratumumab».

El ensayo clínico dirigido por Richardson, denominado estudio DETERMINATION, inscribió a 722 pacientes menores de 65 años con mieloma múltiple. El dieciocho por ciento de los participantes eran afroamericanos, cuyo riesgo de desarrollar mieloma es el doble que el de los blancos, lo que le dio al ensayo la inscripción más grande de afroamericanos de cualquier estudio de tratamiento de mieloma similar hasta la fecha. Cincuenta y seis centros oncológicos de los EE. UU. participaron en el estudio. Kenneth C. Anderson, MD de Dana-Farber, director del programa Jerome Lipper Multiple Myeloma Center y LeBow Institute for Myeloma Therapeutics, y Nikhil Munshi, MD, director de Ciencias Básicas y Correlativas del Jerome Lipper Multiple Myeloma Center, son co-seniores autores del estudio.

Todos los participantes recibieron la terapia de combinación RVd, que incluye los medicamentos lenalidomida (Revlimid), bortezomib (Velcade), y dexametasona Posteriormente, todos recibieron lenalidomida como terapia de «mantenimiento» para evitar que el mieloma regresara hasta que progrese. A la mitad se les asignó aleatoriamente para someterse a un trasplante autólogo de células madre (que usa sus propias células madre) poco después de completar el tratamiento inicial con RVd, y a la mitad se les recolectaron y almacenaron sus células madre para un posible trasplante futuro.

Como grupo, los participantes tuvieron la mejor respuesta a RVd de cualquier estudio hasta la fecha, señala Richardson. Los pacientes en cada brazo del ensayo respondieron al tratamiento aproximadamente a la misma tasa tanto para la respuesta parcial como para la completa. Los pacientes que no se sometieron a un trasplante temprano tuvieron una mediana de SLP de 48 meses; por el contrario, aquellos que recibieron un trasplante temprano tuvieron una mediana de SLP de 68 meses, o más de cinco años. Sin embargo, la tasa de supervivencia general fue prácticamente la misma (alrededor del 85 %) para ambos grupos con una mediana de seguimiento de 76 meses.

«Esto nos dice que para los pacientes que mantuvieron el trasplante en reserva, tuvieron la misma supervivencia general que aquellos que recibieron un trasplante de inmediato, a pesar de que hubo un control inicial de la enfermedad tan impresionante para los pacientes en quienes el trasplante se usó temprano», Richardson comentarios «Nuestros datos también sugieren que el mantenimiento realmente importa y usarlo hasta la progresión es clave para mejorar el resultado».

Continuó diciendo que si su enfermedad recaía, los pacientes que retrasaban el trasplante recibían otras terapias más nuevas y activas, como anticuerpos monoclonales y/o agentes novedosos de próxima generación, y lograban la misma supervivencia que aquellos que se habían sometido a un trasplante temprano. De hecho, los investigadores del estudio encontraron que solo el 28% de los pacientes usaron la opción de reserva de un trasplante.

«Demuestra hasta qué punto los pacientes ahora tienen opciones y que tenemos nuevos datos para guiarlos a equilibrar las ventajas y desventajas de cada enfoque», anotó.

El estudio también proporcionó evidencia de uno de los riesgos importantes a largo plazo asociados con dosis altas de melfalán y trasplante autólogo de células madre. Diez de los pacientes que se habían sometido a un trasplante temprano desarrollaron leucemia mieloide aguda (LMA) o síndrome mielodisplásico (SMD) dentro de los seis años posteriores al trasplante, mientras que ningún paciente del otro brazo del ensayo lo hizo. Tanto la AML secundaria como los MDS son cánceres difíciles de tratar y, afortunadamente, raros, pero el riesgo de que se desarrollen aumenta con el tiempo, una consideración importante para los pacientes más jóvenes que están pensando en someterse a un trasplante al comienzo de su tratamiento.

Los pacientes en el estudio continuarán siendo seguidos por los efectos sobre la supervivencia general y la seguridad a largo plazo. Secuenciación del genoma completo para evaluar la mutagenicidad de la terapia y su impacto; se están realizando evaluaciones adicionales de la calidad de vida y otros análisis correlativos.