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Lily Williams, de siete años, tiene una condición genética llamada síndrome de Phelan-McDermid que causa retrasos en el desarrollo y el habla. Con terapia y esfuerzo, la afectuosa niña con cola de caballo juega con juguetes, aprende a ir al baño y usa un dispositivo para decir «Hola» y se describe a sí misma como «tonta».
Los grandes hitos se corresponden con grandes facturas por los servicios que recibe Lily. Se les paga a través del seguro privado de la familia del condado de St. Mary y, hasta hace poco, con fondos de Medicaid.
«Es inteligente y sabe lo que sucede a su alrededor, pero está encerrada en este cuerpo que no responde cuando lo necesita», dijo su madre, Anna Williams. «Hay algo que puede ayudarla, y alguien llega y no quiere que tú puedas acceder a eso».
El proveedor de Lily ya no acepta Medicaid, un seguro de salud federal-estatal, para personas de bajos ingresos y pacientes como Lily que tienen condiciones raras y costosas. Eso es costoso para la familia y una posible advertencia para otras personas que buscan atención de salud conductual.
Los proveedores de servicios de salud mental y adicciones dicen que están estresados, con la demanda de pacientes en aumento y los niveles de personal reducidos durante la pandemia de coronavirus. Es posible que algunos tengan que reducir los servicios o incluso abandonar el programa Medicaid, como el proveedor de Lily.
A la presión en Maryland se suma una factura que los proveedores no esperaban que fuera tan alta.
El proceso de reclamos de Medicaid del estado fue asumido en 2020 por Optum, una subsidiaria de UnitedHealth Group. Ganó el contrato después de ofertar que podría hacer el trabajo por $50 millones menos que la propuesta del administrador anterior de $189 millones durante siete años. Después del cambio, el proceso inicialmente fue tan disfuncional que los funcionarios de salud del estado le pidieron a Optum que hiciera pagos estimados a los proveedores.
Ahora, Optum busca recuperar $200 millones, o alrededor del 20 % de los pagos totales estimados, de una parte de los 2200 médicos, hospitales, clínicas y otras instalaciones que ofrecen servicios a través de Medicaid. Optum y los funcionarios de salud estatales, que supervisan el contrato de Optum, dicen que los proveedores sabían que tendrían que devolver los fondos si no realizaban los servicios o si los servicios no estaban cubiertos.
Pero los proveedores disputan la cuenta y temen que la situación afecte aún más el acceso de sus pacientes a la atención, y no solo a través de Medicaid, la aseguradora dominante para el tratamiento de salud conductual en Maryland con $1.4 mil millones en reclamos anuales para más de 200,000 residentes al comienzo de la pandemia.
Los proveedores dicen que el estado ya enfrenta una crisis, con un récord de muertes por sobredosis de opioides, un aumento de los intentos de suicidio de los jóvenes y un aumento de las visitas a la sala de emergencias por crisis de salud conductual desde 2020.
Los funcionarios de Optum dicen que están trabajando uno a uno con los proveedores para recopilar documentación sobre cada reclamo que creen que fue negado indebidamente y ajustar lo que los proveedores deben pagar. Pero Optum y los funcionarios estatales insisten en que la mayoría de los problemas se resuelven y que la tasa general de denegación del 15,5 % está a la par con los estándares de la industria.
Andy Owen, vocero del Departamento de Salud de Maryland, agregó que se perdonaron los reclamos menores de menos de $10,000.
Aaron Albright, un vocero de Optum, dijo que de más de $1,000 millones en pagos estimados, queda menos de los $200 millones inicialmente disputados o sin resolver.
«Las partes acordaron que estos pagos estimados se conciliarían con el historial de servicio real», dijo.
El proveedor de Lily, Terapia Personalizada, no respondió a una solicitud de comentarios. Su madre proporcionó un libro mayor a The Baltimore Sun que enumeraba meses de reclamos impagos por la parte de Medicaid de sus facturas, así como correos electrónicos que indicaban que el proveedor estaba terminando su contrato con Medicaid, una decisión que Anna Williams atribuyó a los problemas de facturación.
Albright dijo que los registros indican que el proveedor abandonó voluntariamente Medicaid en diciembre, y una revisión rápida por parte de los funcionarios de Optum mostró tanto reclamos pagados como denegados.
Owen dijo que un número de proveedores inferior al promedio abandonó el programa Medicaid durante la pandemia.
Eso no significa que los terapeutas y otros miembros del personal no estén bajo presión, dijeron funcionarios de otro proveedor de salud mental de Maryland, Partnership Development Group. Los trabajadores allí se apresuraron a cambiar a los pacientes a los servicios de telesalud cuando sus tres clínicas cerraron por la pandemia, pero también tuvieron que buscar a los que abandonaron la atención, dijo Sondra Tranen, vicepresidenta ejecutiva del grupo.
Ella dijo que la situación del sistema de reclamos de Medicaid roto empeoró la situación, consumiendo tiempo valioso del personal en el papeleo.
Optum «arreglaría una cosa y surgiría otra, como un juego de golpear un topo», dijo. «La responsabilidad de explicar lo que no estaba funcionando recaía sobre los proveedores porque [Optum] no pude verlo Constantemente dicen que ‘encontraron algunos archivos faltantes'».
Optum dice que Partnership Development Group debe devolver alrededor de $100,000 más de lo que indican los registros del proveedor, dijo Tranen. Eso es el equivalente a pagar a dos trabajadores por un año.
El grupo se ha apoyado en las reservas de efectivo para mantener el personal y los servicios, aunque ahora tiene una lista de espera de pacientes potenciales.
“Esas personas que no estamos viendo no tienen muchas alternativas”, dijo. «Tienen que ir a una clínica que tenga servicios sin cita previa oa la sala de emergencias».
El aumento de las necesidades es evidente, dijo Shannon Hall, directora ejecutiva de Community Behavioral Health Association of Maryland. Representa alrededor de 100 organizaciones de tratamiento de adicciones y salud mental.
Ella dijo que algunos proveedores están ofreciendo menos servicios. Una cuarta parte ha despedido personal y todos tienen vacantes. Eso significa que algunas personas probablemente no podrían recibir atención incluso si tuvieran seguro.
Hall dijo que el acceso es especialmente agudo con los niños. Ella dijo que las revisiones recientes muestran una disminución del 30% en los niños que usan servicios especializados de salud mental y un aumento del 46% en las visitas de emergencia por intentos de suicidio de jóvenes.
«Los proveedores están luchando con enormes vacantes en puestos de terapia de primera línea y programas residenciales», dijo Hall. «Cuando no tienes personal, puedes tratar a menos personas. Tenemos que entender que los problemas de facturación no ocurren en el vacío».
Hall dijo que la asociación cree que $ 70 millones de los $ 200 millones deben reembolsarse, y el resto son reclamos que Optum negó erróneamente o que no están resueltos.
Durante la sesión de la Asamblea General que finalizó el lunes pasado, Hall dijo que los legisladores aprobaron un aumento de 7.25 % en la tasa de Medicaid para los proveedores de salud conductual y agregaron lenguaje al presupuesto para retener $1 millón del departamento de salud estatal en espera de un informe sobre la cantidad de sobrepagos y disputas que quedan sin resolver.
Los legisladores también incluyeron $ 13 millones para aumentar el nivel de condonación de la deuda del proveedor a $ 25,000, pero no aprobaron un proyecto de ley por separado que requeriría que una «organización de servicios administrativos» proporcione documentación específica antes de solicitar reembolsos. Los funcionarios estatales de salud creían que la medida habría sido inconstitucional porque efectivamente se dirigía a una empresa: Optum.
Del. Geraldine Valentino-Smith apoyó las medidas y patrocinó la legislación fallida con el también senador demócrata del condado de Prince George, Malcolm Augustine. Dijo que los proveedores brindaron servicios esenciales durante la pandemia y «no deberían asumir la carga financiera de cubrir a una empresa global multimillonaria que no cumplió con sus obligaciones contractuales con el estado».
El estado debe proteger a los proveedores de «devolver el dinero que no deben al establecer vías claras para que los proveedores resuelvan las reclamaciones», dijo Valentino-Smith. «La demanda de servicios de salud del comportamiento está en su punto más alto y tenemos que asegurarnos de que los proveedores puedan seguir satisfaciendo las necesidades de nuestras comunidades».
Sin duda, los funcionarios estatales de salud han reforzado los servicios de salud antes y durante la pandemia, como la expansión de los servicios de telesalud.
Anunciaron este mes una base de datos mejorada en PressOne.211MD.org para ayudar a los habitantes de Maryland a encontrar servicios de salud mental y adicciones. Los funcionarios citaron una encuesta del censo de enero que encontró que el 32% de los adultos tenían síntomas de ansiedad o depresión y el 13% comenzó o aumentó el uso de sustancias para sobrellevar la situación.
«En Maryland, tenemos una gran variedad de servicios de salud del comportamiento disponibles, si sabe cómo encontrarlos», dijo la Dra. Aliya Jones, subsecretaria de salud del comportamiento del estado, en un comunicado. «Esperamos que este recurso mejorado facilite a las personas identificar y acceder a los recursos de tratamiento, para que puedan mantener o mejorar su salud mental durante estos tiempos difíciles».
Anna Williams sigue comprometida a brindarle a su hija los servicios que necesita y llamar la atención sobre las necesidades más amplias.
Ella cree que la mayoría de las personas no entienden la cantidad de personas que buscan servicios, la variedad de condiciones que caen bajo el paraguas de la salud del comportamiento o las dificultades para encontrar el tratamiento adecuado.
Williams planeó reducir sus horas como gerente financiera en su iglesia para enfocarse más en Lily y el hermano gemelo de Lily, pero decidió quedarse y mantener su salario completo cuando los costos de atención médica aumentaron. No quería interrumpir el progreso de Lily con el análisis conductual aplicado o la terapia ABA. Mejora la comunicación, el comportamiento y las habilidades para la vida en personas con trastorno del espectro autista, un diagnóstico relacionado con su síndrome.
«El cubo de la salud del comportamiento es tan grande», dijo Williams. “La gente puede pensar: ‘Un pequeño grupo de personas no está recibiendo mucha ayuda, pero ¿qué importa eso?’ No es solo un pequeño grupo de personas».
Los servicios de salud mental disminuyen cuando las aseguradoras parecen eludir las reglas de paridad durante la pandemia
2022 El sol de Baltimore.
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Citación: Los proveedores de salud mental y adicciones enfrentan presiones financieras y de personal: ‘Like a game of whack-a-mole’ (18 de abril de 2022) consultado el 18 de abril de 2022 de https://medicalxpress.com/news/2022-04-mental- salud-adicción-financiero-personal.html
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