Un estudio encuentra que los problemas que plantean los pacientes durante las citas médicas a menudo no aparecen en sus registros médicos

Uno de los primeros estudios que comparó la conversación real entre el paciente y el médico durante una cita de atención primaria con la información ingresada posteriormente por el médico en el registro médico electrónico (EHR) del paciente para determinar su precisión y minuciosidad ha encontrado disparidades significativas.

En el estudio observacional, realizado en cinco clínicas de Asuntos de Veteranos en el medio oeste de EE. UU., al comparar lo que se dijo durante una cita de atención primaria con la información ingresada en el EHR del paciente después de la visita, se reveló que las discusiones sobre la mayoría de los temas iniciadas por los pacientes cuando se reunían con su médico o enfermera practicante se omitieron de las notas en la HCE. Además, casi la mitad de las notas en la HCE se referían a información u observaciones que no se encuentran en la transcripción del encuentro médico real.

«Precisión, minuciosidad y calidad de la documentación de atención primaria para pacientes ambulatorios en el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.«se publica en BMC Atención Primaria.

Estas discrepancias bidireccionales entre lo que sucedió durante la visita y lo que realmente se registró en la HCE tienen importantes implicaciones para la atención tanto para los pacientes como para los médicos y pueden afectar la atención y los resultados, según Michael Weiner, MD, MPH, Departamento de Veteranos de EE. UU. Asuntos Exteriores, el Instituto Regenstrief y el científico investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, que dirigió el informe. Investigador de servicios de salud y médico de atención primaria, su investigación se centra en el uso de la tecnología para mejorar la seguridad del paciente y los resultados médicos.

«El trabajo principal del médico es comprender los problemas del paciente y luego organizarlos de manera que fomente una interpretación, un diagnóstico y, si es necesario, un plan de tratamiento adecuados», afirmó el Dr. Weiner.

«Ese proceso requiere una transformación de lo que el paciente dice o hace y lo que el médico encuentra al examinarlo en la interpretación que el médico hace de todos esos hallazgos. A su vez, toda esta información debe registrarse en el EHR».

El equipo de investigación registró las citas de los pacientes con su médico de atención primaria o enfermera especializada para una visita de rutina, un chequeo o un problema específico. Durante estas citas se planteaban habitualmente cuestiones psicosociales. Los investigadores encontraron que cuando el médico iniciaba la discusión sobre estos temas, el 92 por ciento de las notas en la HCE los incluían, pero cuando el paciente iniciaba la discusión, sólo el 45 por ciento lo hacía.

Los investigadores señalan que, además de la usabilidad limitada de los sistemas de HCE, las razones de las omisiones podrían incluir la falta de reconocimiento de la importancia de un problema por parte de los médicos, olvidos al escribir notas, tiempo insuficiente para completar los registros de manera precisa y exhaustiva; creencia de que la cuestión ya se había abordado; o priorización de otras preocupaciones. Disminuir el tiempo entre la visita médica y la redacción de notas en la HCE puede ser una forma de mejorar tanto la minuciosidad como la precisión.

«La historia clínica electrónica (EHR) es el medio de facto para garantizar la continuidad de la atención de los pacientes», afirmó el autor principal del estudio, Richard M. Frankel, Ph.D., del Instituto Regenstrief y la Facultad de Medicina de IU.

«En una era en la que la comunicación cara a cara entre médicos ha dado paso a la comunicación a través de dispositivos como computadoras y teléfonos inteligentes, la precisión y la integridad del registro de atención adquieren una importancia adicional.

«Nuestros hallazgos sugieren que una mejor alineación y educación sobre lo que se dice y lo que se documenta en el EHR garantizará que tanto la calidad de la atención que se brinda como la atención a la dimensión humana de las necesidades biológicas, psicológicas y sociales del paciente estén presentes y se tengan en cuenta. «.

Durante más de un cuarto de siglo, el Dr. Frankel ha estudiado la comunicación médico-paciente, el profesionalismo médico y el uso de la tecnología de la información sanitaria durante y después de las citas médicas. Entre los estudios que ha publicado se encuentran «La emoción se ha ido: la engorrosa documentación electrónica afecta el tiempo y la atención de los médicos» y «Tú y yo y la computadora somos tres: variaciones en el uso de la historia clínica electrónica en la sala de examen«.

El nuevo estudio concluye: «Aunque los EHR han madurado en ciertas formas, también pueden contribuir a una variedad de errores, desde menores hasta atroces. Las mejoras a la documentación deben considerar los roles del EHR, el paciente y el médico en conjunto. Cada vez más, la documentación misma debe convertirse en una herramienta activa e intervencionista para mejorar la atención, en lugar de un medio pasivo para archivar un encuentro».