Los federales eliminaron el plan para frenar la sobrefacturación de Medicare Advantage tras la oposición de la industria

Hace una década, funcionarios federales elaboraron un plan para disuadir a las aseguradoras de salud Medicare Advantage de cobrarle miles de millones de dólares de más al gobierno, solo para dar marcha atrás abruptamente en medio de un «alboroto» de la industria, según muestran documentos judiciales recientemente publicados.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid publicaron el proyecto de reglamento en enero de 2014. La norma habría requerido que los planes de salud, al examinar los registros médicos de los pacientes, identificaran los pagos en exceso realizados por los CMS y los reembolsaran al gobierno.

Pero en mayo de 2014, los CMS abandonaron la idea sin dar ninguna explicación pública. Las declaraciones judiciales publicadas recientemente muestran que los funcionarios de la agencia expresaron repetidamente su preocupación por la presión ejercida por la industria.

La decisión de 2014 de CMS y los eventos relacionados con ella están en el centro de un caso de fraude civil multimillonario del Departamento de Justicia contra UnitedHealth Group pendiente en un tribunal federal en Los Ángeles.

El Departamento de Justicia sostiene que la gigantesca aseguradora de salud engañó a Medicare por más de 2.000 millones de dólares al revisar los historiales de los pacientes para encontrar diagnósticos adicionales, lo que le permitió aumentar los ingresos mientras ignoraba los sobrecargos que podrían reducir las facturas. La compañía «enterró la cabeza en la arena y no hizo nada más que quedarse con el dinero», afirmó el Departamento de Justicia en un expediente judicial.

Medicare paga a los planes de salud tarifas más altas por los pacientes más enfermos, pero exige que los planes facturen únicamente por afecciones que estén debidamente documentadas en los registros médicos del paciente.

En una presentación judicial, UnitedHealth Group niega haber actuado mal y argumenta que no debería ser penalizado por «no seguir una regla que CMS consideró hace una década pero se negó a adoptar».

En agosto, las partes en el caso judicial hicieron públicas miles de páginas de declaraciones y otros registros que ofrecen una visión poco común de la lucha de larga data de la agencia de Medicare para evitar que los planes de salud privados engañen a los contribuyentes en un viaje multimillonario.

«Es fácil criticar los planes Medicare Advantage, pero CMS hizo un completo despilfarro de dinero con esto», dijo Richard Lieberman, un experto en análisis de datos de salud de Colorado.

Los portavoces del Departamento de Justicia y de CMS se negaron a hacer comentarios para este artículo. En un correo electrónico, la portavoz de UnitedHealth Group, Heather Soule, dijo que las «prácticas comerciales de la empresa siempre han sido transparentes, legales y conformes con las normas de CMS».

Diagnósticos erróneos

Los planes de seguro Medicare Advantage han crecido de manera explosiva en los últimos años y ahora tienen alrededor de 33 millones de miembros, más de la mitad de las personas que tienen derecho a Medicare. A lo largo del camino, la industria ha sido objeto de docenas de demandas de denunciantes, auditorías gubernamentales y otras investigaciones que alegan que los planes de salud a menudo exageran el nivel de enfermedad de los pacientes para acumular pagos inmerecidos de Medicare, incluso haciendo lo que se denomina revisiones de historias clínicas, destinadas a encontrar códigos de diagnóstico supuestamente omitidos.

En 2013, los funcionarios de CMS sabían que algunos planes de salud de Medicare estaban contratando consultores de codificación y análisis médicos para explorar agresivamente los archivos de los pacientes, pero dudaban de la autoridad de la agencia para exigir que los planes de salud también buscaran y eliminaran diagnósticos no respaldados.

La reglamentación propuesta en enero de 2014 dispuso que las revisiones de historias clínicas «no pueden diseñarse únicamente para identificar diagnósticos que desencadenarían pagos adicionales» a los planes de salud.

Los funcionarios de CMS dieron marcha atrás en mayo de 2014 debido a «la preocupación y la resistencia de las partes interesadas», testificó Cheri Rice, entonces directora del grupo de pago del plan Medicare de CMS, en una declaración de 2022 que se hizo pública en agosto. Una segunda funcionaria de CMS, Anne Hornsby, describió la reacción de la industria como un «alboroto».

Hasta el momento, los documentos presentados ante el tribunal no aclaran exactamente quién tomó la decisión de retirar la propuesta de revisión del historial clínico.

«La instrucción que recibimos fue que la norma, la norma final, debía incluir solamente aquellas disposiciones que tuvieran un amplio apoyo entre los interesados», testificó Rice.

«No avanzamos en ese momento», dijo. «No porque no pensáramos que era lo correcto o la política correcta, sino porque generó reacciones encontradas entre las partes interesadas».

La oficina de prensa de los CMS se negó a permitir que Rice fuera entrevistado. Hornsby, quien ya dejó la agencia, se negó a hacer comentarios.

Pero Erin Fuse Brown, profesora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Brown, dijo que la decisión refleja un patrón de tímida supervisión por parte de CMS de los populares planes de salud para personas mayores.

«Que los CMS ahorren dinero a los contribuyentes no es razón suficiente para enfrentar la ira de planes de salud muy poderosos», dijo Fuse Brown.

«Esto es extremadamente alarmante.»

Códigos inválidos

El caso de fraude contra UnitedHealth Group, que administra el plan Medicare Advantage más grande del país, fue presentado en 2011 por un ex empleado de la compañía. El Departamento de Justicia se hizo cargo de la demanda del denunciante en 2017.

El Departamento de Justicia alega que Medicare pagó a la aseguradora más de $7,2 mil millones entre 2009 y 2016 basándose únicamente en revisiones de historias clínicas; la compañía habría recibido $2,1 mil millones menos si hubiera eliminado los códigos de facturación no compatibles, dice el gobierno.

El gobierno sostiene que UnitedHealth Group sabía que muchas de las afecciones por las que había facturado no estaban respaldadas por registros médicos, pero decidió embolsarse los pagos excesivos. Por ejemplo, la aseguradora facturó a Medicare casi $28,000 en 2011 para tratar a un paciente por cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva y otros problemas de salud graves que no estaban registrados en el historial médico de la persona, alegó el Departamento de Justicia en una presentación de 2017.

En total, el Departamento de Justicia sostiene que UnitedHealth Group debería haber eliminado más de 2 millones de códigos no válidos.

En cambio, los ejecutivos de la empresa firmaron declaraciones anuales en las que certificaban que los datos de facturación presentados a CMS eran «precisos, completos y veraces». Esas acciones violaron la Ley de Reclamos Falsos, una ley federal que prohíbe presentar facturas falsas al gobierno, según alega el Departamento de Justicia.

El complejo caso ha implicado años de maniobras legales, incluso enfrentando los recuerdos de miembros clave del personal de CMS (incluidos varios que desde entonces dejaron el gobierno para trabajar en la industria) contra los de los ejecutivos de UnitedHealthcare.

‘Pista falsa’

Los documentos presentados ante el tribunal describen una videoconferencia de 45 minutos organizada por la entonces administradora de CMS, Marilyn Tavenner, el 29 de abril de 2014. Tavenner testificó que organizó la reunión entre UnitedHealth y el personal de CMS a pedido de Larry Renfro, un alto ejecutivo de UnitedHealth Group, para analizar las implicaciones del proyecto de norma. Ni Tavenner ni Renfro asistieron.

Dos ejecutivos de UnitedHealth Group que participaron en la llamada dijeron en sus declaraciones que los empleados de CMS les dijeron que la empresa no tenía obligación en ese momento de descubrir códigos erróneos. Uno de los ejecutivos, Steve Nelson, dijo que era una «respuesta muy clara» a la pregunta. Nelson ya no trabaja en la empresa.

Por su parte, cuatro de los cinco empleados de CMS que participaron en la llamada dijeron en sus declaraciones que no recordaban lo que se dijo. A diferencia del equipo de la empresa, ninguno de los funcionarios del gobierno tomó notas detalladas.

«Todo lo que puedo decirles es que recuerdo que me sentí muy incómoda en la reunión», dijo Rice en su declaración de 2022.

Sin embargo, Rice y otro miembro del personal de CMS dijeron que recordaban haberles recordado a los ejecutivos que, incluso sin la regla de revisión de los registros, la empresa estaba obligada a hacer un esfuerzo de buena fe para facturar solo los códigos verificados, o enfrentar posibles sanciones en virtud de la Ley de Reclamos Falsos. Y los funcionarios de CMS reforzaron esa opinión en correos electrónicos de seguimiento, según los documentos presentados ante el tribunal.

En un escrito presentado ante el tribunal, el Departamento de Justicia calificó el escándalo sobre la desafortunada regulación como una «pista falsa» y alegó que cuando UnitedHealth solicitó la reunión de abril de 2014, sabía que sus revisiones de historias clínicas habían estado bajo investigación durante dos años. Además, la empresa estaba «lidiando con un déficit presupuestario proyectado de 500 millones de dólares», según el Departamento de Justicia.

Mineros de datos

Los planes Medicare Advantage defienden las revisiones de historias clínicas frente a las críticas de que no hacen más que inflar artificialmente los costos del gobierno.

«Las revisiones de historias clínicas son una de las muchas herramientas que utilizan los planes Medicare Advantage para apoyar a los pacientes, identificar enfermedades crónicas y evitar que se agraven», dijo Chris Bond, portavoz de AHIP, un grupo comercial de seguros de salud.

Los denunciantes han argumentado que la industria artesanal de empresas de análisis y codificadores que surgió para realizar estas revisiones presentó sus servicios como un enorme ejercicio de generación de dinero para los planes de salud, y poco más.

«Nunca fue legítimo», dijo William Hanagami, un abogado de California que representó al denunciante James Swoben en un caso de 2009 que alegaba que las revisiones de historias clínicas inflaban indebidamente los pagos de Medicare. En una decisión de 2016, el Tribunal de Apelaciones del 9.º Circuito escribió que los planes de salud deben ejercer la «debida diligencia» para asegurarse de presentar datos precisos.

Desde entonces, otras aseguradoras han llegado a acuerdos con el Departamento de Justicia por acusaciones de que facturaron a Medicare por diagnósticos no confirmados derivados de revisiones de historias clínicas. En julio de 2023, Martin’s Point Health Plan, una aseguradora de Portland, Maine, pagó 22.485.000 dólares para resolver las acusaciones de los denunciantes de que facturó indebidamente por afecciones que iban desde diabetes con complicaciones hasta obesidad mórbida. El plan negó cualquier responsabilidad.

Un informe de diciembre de 2019 del Inspector General de Salud y Servicios Humanos descubrió que el 99 % de las revisiones de historias clínicas agregaron nuevos diagnósticos médicos a un costo para Medicare de aproximadamente $6.7 mil millones solo en 2017.

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