El 17 de febrero, el Ministerio de Salud de Malawi anunció una desagradable sorpresa: una niña de 3 años que quedó paralizada en noviembre de 2021 estaba infectada con el poliovirus salvaje, que África venció oficialmente en 2020. La secuencia del virus mostró que de alguna manera había logrado el salto desde Pakistán, uno de los dos últimos reductos del virus salvaje. Una semana después llegaron malas noticias de Afganistán: Hombres armados mataron a ocho trabajadores de la poliomielitis en el noreste del país.
Los incidentes son los últimos contratiempos en el largo y accidentado camino hacia la erradicación mundial de la poliomielitis. Sin embargo, Pakistán ha “exportado” poliovirus salvajes antes, lo que provocó brotes que se extinguieron rápidamente, y la situación en Afganistán y Pakistán mejoró drásticamente el año pasado, con los casos de poliomielitis cayendo a un mínimo histórico.
En cambio, quizás la mayor amenaza para el esfuerzo ahora es una explosión de brotes de poliomielitis derivados de la vacuna en África que afectaron a casi dos docenas de países el año pasado y paralizaron a más de 500 niños en 2020 y nuevamente en 2021. Las cepas derivadas de las vacunas emergen donde los niños están no inmunizados o insuficientemente, lo que permite que el virus vivo y debilitado de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) circule y acumule suficientes mutaciones para volver a su forma neurovirulenta y paralizar a los niños. Estos brotes, que casi siempre surgen del poliovirus tipo 2, una de las tres cepas del virus, son «muy preocupantes» y «principales» en la Iniciativa de Erradicación Global de la Poliomielitis (GPEI), dice John Vertefeuille de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Prevención (CDC), socio de la iniciativa.
Una gran parte del problema es que los países no ven las cepas derivadas de la vacuna como una emergencia, dice Simona Zipursky, asesora del programa de polio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a pesar de que se comportan como el virus salvaje. “No es que haya una variante más leve como la que hay con COVID-19”, dice Zipursky. La victoria ampliamente elogiada de Nigeria sobre el virus salvaje (fue el último país africano en lograr esa hazaña) alimentó la sensación de que «el trabajo estaba hecho», dice Aidan O’Leary de la OMS, quien dirige GPEI. La calidad del programa de polio de Nigeria, que una vez estuvo entre los mejores del mundo, decayó, y hoy el país es “el generador más importante” de poliovirus derivados de vacunas, dice Jay Wenger de la Fundación Bill y Melinda Gates, otro socio de GPEI. Nigeria representó más de la mitad de todos los casos de poliomielitis derivados de vacunas a nivel mundial el año pasado y exportó el virus a 18 países.
Otros factores también han contribuido. Últimamente, muchos países africanos han tardado en responder a nuevos brotes mientras esperan una nueva vacuna que creen que resolverá los problemas, lo que ha permitido que el virus se propague. Muchos están frustrados con la vacuna existente, la OPV2 monovalente (mOPV2); lo usarían para sofocar un brote pero luego, debido a que el virus de la vacuna ocasionalmente se revierte, la respuesta generaría más brotes.
Conocida como la nueva OPV2 (nOPV2), la nueva vacuna fue diseñada para ser tan efectiva como la mOPV2 pero más estable genéticamente, lo que reduce en gran medida la posibilidad de que se revierta. La vacuna, financiada por la fundación Gates, se implementó en algunos países en marzo de 2021 bajo una autorización de uso de emergencia.
A la espera de su llegada, Senegal esperó casi un año antes de responder a un virus detectado a finales de 2020, en lugar de utilizar los suministros de mOPV2 fácilmente disponibles. “Si el virus tiene una ventaja inicial durante tanto tiempo, es más difícil detenerlo”, dice Mark Pallansch, quien recientemente se jubiló de los CDC pero sigue involucrado en GPEI.
Aunque los primeros datos sugieren que la nOPV2 es menos probable que desencadene brotes, Pallansch cree que se ha exagerado su promesa. “Los gobiernos pensaron, si puedo conseguirlo, las cosas estarán bien”, dice. Pero los países realizaron campañas de nOPV2 de mala calidad, llegando solo a una fracción de la población objetivo. Nigeria ha quemado alrededor de 184 millones de dosis de nOPV2, de los 255 millones utilizados hasta ahora, y aún no ha detenido muchos de sus brotes. La nueva vacuna “no es una panacea mágica”, dice Zipursky.
Una nueva amenaza
Pakistán y Afganistán son los dos últimos países donde el poliovirus salvaje es endémico. Los casos en ambos cayeron drásticamente el año pasado (izquierda). Los brotes derivados de vacunas son ahora una gran amenaza para la erradicación de la poliomielitis, especialmente en África (derecha).
La GPEI y otros organismos internacionales insisten en que los países deben responder a cualquier brote de inmediato con cualquier vacuna de tipo 2 disponible. El mantra es «más rápido, mejor, más grande», dice O’Leary: sea más rápido para detectar y responder a los brotes, mejorar las campañas de vacunación y ampliarlas. “Necesitamos llevarlos a cabo no donde crees que está el virus, sino, según los patrones de migración, donde crees que estará”, dice.
La campaña de África también sufre de una «herida autoinfligida», dice Pallansch. GPEI ha planeado durante mucho tiempo cerrar el negocio una vez que desaparezca la polio. Como parte de un plan de transición, muchos de los activos y el personal sustanciales de GPEI se integrarían en los programas existentes de la OMS, por ejemplo, para tratar otras enfermedades infecciosas (GPEI ya ha ayudado con el ébola y el COVID-19) y para impulsar la inmunización de rutina. La OMS planeó completar esta transición en países no endémicos, incluida toda África, para enero de 2022.
En consecuencia, en febrero de 2021, la oficina de la OMS en África envió notas rosas a todo el personal de la GPEI. Desafortunadamente, la oficina tardó en decir quién se mantendría, y algunas personas se pusieron nerviosas y renunciaron, dicen los funcionarios. GPEI pronto se dio cuenta de que la situación de África era «demasiado caliente en este momento» para continuar con el plan, dice Wenger, y decidió continuar financiando a los 10 países de mayor riesgo en África durante otros 2 años. Pero el daño ya esta hecho. “Las cosas no tenían que suceder de esta manera”, dice Pallansch. “Podrían haberlo hecho en una secuencia diferente y no tener virus en todo el continente”.
Las nuevas preocupaciones surgen cuando a Pakistán y Afganistán, los dos últimos países endémicos, les está yendo sorprendentemente bien, con solo cinco casos reportados de poliovirus salvaje el año pasado, frente a los 140 de 2020. Pakistán acaba de pasar un año entero sin un caso. (Los casos derivados de vacunas en ambos países también han disminuido). «Se ve mejor que nunca», dice Wenger. Los números bajos «absolutamente no» son un artefacto, dice Hamid Jafari, quien dirige el programa de erradicación en la región; la vigilancia sigue siendo «muy, muy buena». Algunas de las ganancias provienen de una epidemiología muy favorable. La poliomielitis resurgió en ambos países en 2019 y 2020, y “después de un pico, siempre vemos un valle”, dice Jafari, en parte debido al aumento de la inmunidad de la población. La reducción de viajes durante la pandemia de COVID-19 ayudó.
En Pakistán, las campañas de vacunación ya cubren a la mayoría de la población objetivo y están mejorando, dice Jafari. Imran Khan, el primer ministro de Pakistán, participa activamente. Bill Gates acaba de visitar el país para reforzar el entusiasmo. En Afganistán, también, “hemos progresado más de lo que podríamos haber anticipado”, dice O’Leary. Después de retomar el poder en agosto de 2021, los talibanes rescindieron la prohibición de la vacunación contra la poliomielitis casa por casa en sus bastiones, que había dejado fuera de alcance a 3,5 millones de niños. (En algunas áreas, la GPEI todavía está restringida a la vacunación en mezquitas). Las campañas de vacunación en noviembre, diciembre y enero llegaron a 8,5 millones de 9,9 millones de niños, dice Jafari, incluidos 2,6 millones que estuvieron inaccesibles durante 3,5 años.
Pero las campañas futuras podrían verse obstaculizadas si los asesinatos de la semana pasada son un presagio de más violencia. Y Jafari sospecha que el virus puede sobrevivir en pequeñas poblaciones que se mueven de un lado a otro de la frontera entre los dos países. Un par de muestras ambientales positivas detectadas en diciembre en el sur de Khyber Pakhtunkhwa en Pakistán muestran que el virus todavía está al acecho allí. A Jafari le preocupa que pueda resurgir cuando el clima sea más cálido y la gente comience a viajar para Ramadán y Eid al-Fitr. La reciente propagación a Malawi subraya el riesgo de más retrasos, dice: “Queremos matar el virus ahora”.
