El sistema fragmentado de Medi-Cal puede hacer que la mudanza sea una pesadilla

Cuando Lloyd Tennison se mudó de Walnut Creek a Stockton el año pasado, supuso que su cobertura bajo Medi-Cal, el programa de seguro de salud de la red de seguridad de California, se transferiría sin problemas.

Unas tres semanas antes de su mudanza de mayo, Tennison llamó a la agencia que administra Medi-Cal en el condado de Contra Costa, donde se encuentra Walnut Creek, para informarles que se mudaría al condado de San Joaquín.

Poco podía sospechar que su transferencia se enredaría en la burocracia, interrumpiría su atención y lo cargaría con dos facturas por un total de casi $1,700 después de que lo retiraron de su antiguo plan sin previo aviso antes de que entrara en vigencia el nuevo en Stockton.

Los miembros de Medi-Cal que se mudan de condado a menudo pasan temporalmente de los planes de seguro de atención administrada al Medi-Cal tradicional, también conocido como «tarifa por servicio», en el que el estado paga directamente a los proveedores por cada servicio prestado. Pero los profesionales de la atención administrada que no participan en Medi-Cal tradicional no tienen forma de que les paguen cuando atienden a esos pacientes y, a veces, les cobran directamente, aunque eso está prohibido.

Medi-Cal es un programa estatal, pero es administrado por los condados, que tienen burocracias gubernamentales separadas y diferentes enfoques de atención: algunos tienen solo un plan de Medi-Cal operado por el condado. Otros solo tienen planes de salud comerciales, que son pagados por el estado para administrar la atención de los pacientes de Medi-Cal. Muchos tienen uno de cada uno.

Viajar de Walnut Creek a Stockton toma un poco más de una hora en automóvil, pero en lo que respecta a Tennison, las dos ciudades bien podrían estar en lados opuestos del planeta.

Tennison, de 63 años, necesitaba una transición de atención médica sin problemas. Con dolor crónico intenso en la espalda, los hombros y el cuello, requiere fisioterapia periódica y control por parte de un ortopedista, así como múltiples analgésicos. También tiene síndrome del túnel carpiano y diabetes tipo 2.

Debido a la falta de comunicación y la confusión en torno a su mudanza, se cancelaron varias citas de fisioterapia que había hecho para junio de 2022 y tuvo que esperar casi dos meses para las nuevas.

«Para mí, todo el problema es la confusión», dijo Tennison. «Mano derecha y mano izquierda, nadie habla entre sí, y nadie me habló».

El primer indicio de problemas se produjo cuando llamó a Servicios Humanos y de Empleo del condado de Contra Costa a fines de abril de 2022 para informar su próxima mudanza y le dijeron que el nuevo condado tenía que iniciar la transferencia, solo para escuchar de un trabajador de la Agencia de Servicios Humanos de San Joaquín que Era de la otra manera.

Ambos estaban equivocados: los miembros de Medi-Cal que se mudan pueden informar a cualquiera de los condados.

Tennison persuadió a un trabajador de Medi-Cal en el condado de San Joaquín para que iniciara la transferencia. También presentó un aviso de su mudanza en línea, que los trabajadores de Medi-Cal en Contra Costa procesaron y marcaron para la fecha de transferencia del 2 de junio, dijo Marla Stuart, directora del Departamento de Empleo y Servicios Humanos del condado.

Establecieron esa fecha, dijo Stuart, porque creían que Tennison podría tener algunas citas médicas en mayo bajo su plan Contra Costa Anthem Blue Cross.

Sin embargo, los trabajadores de Medi-Cal en el condado de San Joaquín fijaron la fecha de mudanza el 5 de mayo, lo que anuló la fecha del 2 de junio de Contra Costa y eliminó a Tennison de su plan Anthem durante la mayor parte de mayo, según Stuart.

«Si alguien me hubiera llamado para verificar algo de esto, definitivamente les habría dicho que el 5 de mayo era la fecha equivocada», dijo Tennison, quien se mudó a Stockton el 17 de mayo.

«Había buenas intenciones por todas partes», dijo Stuart. «Es lamentable lo que pasó».

Ser cortado de Anthem dejó a Tennison con Medi-Cal de tarifa por servicio, una parte del programa que se reduce rápidamente.

Lo descubrió recién a mediados de julio, cuando llamó a la Oficina del Defensor del Pueblo para la atención administrada de Medi-Cal para quejarse de dos facturas que había recibido: una por $886.92 de su cirujano ortopédico y otra por $795 de su fisioterapeuta.

Había visto a ambos proveedores en mayo, cuando pensó que todavía estaba cubierto por Anthem. Pero no fue así, y le facturaron directamente, a pesar de los acuerdos firmados y una ley estatal que prohíbe facturar a los pacientes por los servicios cubiertos por Medi-Cal.

Los proyectos de ley tomaron por sorpresa a Tennison, porque el defensor del pueblo le había dicho a principios de junio que todavía había estado en Anthem hasta mayo, dijo.

«Para mí, así es como funciona el seguro: termina un seguro, comienza el otro», dijo.

Cuando los pacientes de Medi-Cal se encuentran entre planes de salud y pagan temporalmente por el servicio, en teoría garantiza que tengan acceso continuo a la atención médica. Pero en la práctica, no siempre es así.

«Debido a que el estado está empujando a la mayoría de los miembros de Medi-Cal a la atención administrada, menos proveedores aceptan una tarifa por servicio», dijo Hillary Hansen, abogada de Servicios Legales del Norte de California que está a cargo del caso de Tennison.

La prohibición de facturar a los pacientes de Medi-Cal se aplica irregularmente, dijo Hansen. Y aunque los pacientes no están legalmente obligados a pagar, dijo, su calificación crediticia puede verse afectada si no lo hacen. Michael Bowman, vocero de Anthem, dijo que la compañía se comunica regularmente con sus proveedores para garantizar el cumplimiento de los términos de sus contratos y las reglas de Medi-Cal.

Hansen no confía en que las facturas de Tennison se paguen pronto. Después de que los abogados de asistencia legal enviaran una carta a los funcionarios estatales sobre la facturación indebida de Medi-Cal y luego se reunieran con ellos al respecto, los funcionarios les ordenaron que sus clientes presentaran reclamos de reembolso.

Pero las reglas de reembolso requieren que los pacientes ya hayan pagado las facturas, y los beneficiarios de Medi-Cal normalmente no pueden pagar eso, dijo Hansen.

Tennison envió su formulario de reembolso en mayo y está esperando una respuesta. «Conseguir atención médica no debería ser tan difícil», dijo. «Aquí está un año después, y todavía estoy tratando de resolver esto».

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