Nueva guía para reducir el error humano y mejorar la seguridad mientras el servicio de salud del Reino Unido lucha

El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido está siendo puesto de rodillas por una tormenta perfecta de dificultades: flujo deficiente a través de los hospitales que resulta en departamentos de emergencia abarrotados y largas esperas de ambulancia, y aumentos en las enfermedades respiratorias que causan una mayor carga de trabajo y ausencias del personal, combinado con el personal preexistente. escasez y huelgas debido a las condiciones de trabajo y el pago de enfermeras, personal de ambulancias y, potencialmente, de futuros médicos jóvenes.

Más que nunca, existe la necesidad de fortalecer los sistemas que garantizan la seguridad del paciente y reducir el impacto del error humano en la atención médica, utilizando los llamados «factores humanos», una disciplina científica basada en evidencia que se utiliza en industrias críticas para la seguridad.

Hoy se publica una nueva guía en la revista Anestesia para médicos, departamentos, hospitales y organizaciones nacionales de atención médica, para permitirles diseñar y mantener sistemas seguros que reduzcan el riesgo y el impacto potencial del error humano por parte de individuos o equipos.

El error humano, la renuencia a desafiar la autoridad y la dependencia de sistemas inadecuados fueron algunos de los factores clave en una serie de muertes de alto perfil, incluidas las de Elaine Bromiley (2005) y Glenda Logsdail (2020). Ambos pacientes se sometían a operaciones sencillas, pero los problemas de comunicación y trabajo en equipo jugaron un papel importante en la muerte de ambos.

«No solo estamos discutiendo las muertes evitables aquí, sino también las consecuencias a largo plazo en los pacientes que sobreviven cuando ocurren errores evitables y eventos adversos», dice la coautora de la guía, la Dra. Fiona Kelly, Consultora en Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos en Royal United. Hospitales Bath NHS Foundation Trust, Bath, Reino Unido.

«La nueva guía ha analizado todas las áreas potenciales de la anestesia donde el error humano puede colarse con resultados potencialmente devastadores, y es probable que sea aplicable a otras especialidades de atención médica. Este enfoque de ‘factores humanos’ tiene como objetivo facilitar que los trabajadores hagan lo correcto, y difícil o idealmente imposible, para ellos hacer lo incorrecto».

La guía ha sido elaborada por un grupo de trabajo de la Difficult Airway Society y la Association of Anesthetists, y cuenta con el respaldo del Royal College of Anesthetists y otras organizaciones nacionales. El equipo incluye al Dr. Kelly y al profesor Chris Frerk, anestesista consultor en el Hospital General de Northampton, Facultad de Medicina de la Universidad de Leicester, y presidente del Grupo de Factores Humanos Clínicos (una organización benéfica dedicada a hacer que la atención médica sea más segura). La guía también se presentará en una sesión especial en la Reunión Científica de Invierno de la Asociación de Anestesistas en Londres del 12 al 13 de enero.

La amplia guía aborda cuestiones que incluyen el diseño de quirófanos; equipo médico bien diseñado y usando el equipo más efectivo; uso efectivo de listas de verificación antes de operar; animar al personal de cualquier antigüedad a hablar si tienen preocupaciones de seguridad; la capacidad de aprender no solo de situaciones en las que las cosas han ido mal, a veces fatalmente, sino también de situaciones en las que las cosas han ido bien; y formación y educación.

Los principios y estrategias de factores humanos se han incorporado con éxito en industrias críticas para la seguridad, incluidas la energía nuclear, el petróleo y el gas en alta mar, la aviación, la construcción, el ferrocarril y el ejército. La implementación de los principios, la educación y los métodos de los factores humanos dentro de la atención de la salud ha progresado en los últimos 20 años, incluida, por ejemplo, la adopción de sesiones informativas periódicas del equipo y reuniones de seguridad del personal. Esto se debe en parte al trabajo de Martin Bromiley (esposo de Elaine), quien es un piloto de línea aérea completamente acostumbrado al uso diario de procedimientos de seguridad que minimizan el riesgo de accidentes aéreos. El enfoque increíblemente útil y cooperativo del Sr. Bromiley y otros, incluido Richard Logsdail (esposo de Glenda), para ayudar a abordar las fallas sistémicas involucradas en la muerte de sus parejas, ha jugado un papel muy importante para permitir la nueva guía de hoy.

Las estrategias de factores humanos se pueden categorizar en cuatro dominios organizados en forma de pirámide de acuerdo con su eficacia probable. El diseño (del entorno, el equipo y los sistemas) es la estrategia que probablemente sea más eficaz y constituye la base de la pirámide. «Diseñar» la posibilidad de que ocurra un error reduce el requisito de un desempeño humano excepcional en el que se confía comúnmente en el cuidado de la salud. A las estrategias de diseño les siguen en orden las barreras (que atrapan los errores para evitar que progresen), las mitigaciones (que reducen las consecuencias de los errores, como el análisis de muertes o eventos críticos) y la educación y capacitación. Sin embargo, los autores explican que el actual sistema de salud del Reino Unido se parece más a la pirámide invertida, con una gran dependencia de altos niveles de desempeño humano y una base pequeña e inestable resultante para la seguridad. En el clima actual de atención médica del Reino Unido, los autores dicen que esta pirámide invertida es aún más inestable.

Después de un proceso de 5 años, el grupo de trabajo acordó 12 recomendaciones para formar la nueva guía, divididas entre diferentes áreas de la «pirámide».

Los autores dicen que «el cuidado de la salud se basa en altos niveles de desempeño humano, como se describe en el concepto de ‘humano como héroe’. Sin embargo, el desempeño humano varía y se reconoce que cae en situaciones de alta presión, lo que significa que no es un método para garantizar la seguridad. Otras industrias críticas para la seguridad incorporan principios de factores humanos en todos los aspectos de sus organizaciones para mejorar la seguridad y reducir la dependencia del desempeño humano excepcional; existe potencial para hacer lo mismo en la anestesia y en el cuidado de la salud en un sentido más amplio».

Los autores agregan que mejorar los factores humanos no reemplaza de ninguna manera la financiación y los recursos adecuados de los hospitales y los sistemas de atención médica y concluyen: «Aunque la aplicación de la ciencia de los factores humanos tiene el potencial de ahorrar dinero a largo plazo, su implementación adecuada puede requerir una inversión antes de que se pueda cosechar la recompensa».

El profesor Frerk agrega: «La atención brindada dentro del NHS se ha vuelto cada vez más compleja en los últimos 20 años y ahora la brindan equipos de enfermeras, fisioterapeutas, farmacéuticos, médicos y otro personal de apoyo. Hasta 1 de cada 10 pacientes sufre daños durante su interacciones con el NHS; esto no se debe a que al personal no le importe o no se esfuerce por hacer lo correcto. El antiguo modelo de atención médica en el que asumíamos que tener conocimiento (y experiencia) sobre el corazón, los pulmones, el cáncer o la artritis sería suficiente para mantener seguros a los pacientes pero ya no es el caso. La adopción de un enfoque de «factores humanos» en la atención de la salud, para eliminar el riesgo y el impacto del error humano, ha estado en la agenda nacional durante más de 10 años. orientación, queremos comenzar a trasladar este enfoque a la práctica diaria para todos en el NHS».

Las 12 recomendaciones

Diseño

1. El diseño del equipo médico debe incluir aportes de expertos en factores humanos en una etapa temprana (donde aún es posible cambiar el diseño si es necesario; actualmente, este no es siempre el caso). El proceso de adquisición de equipos médicos debe incluir evaluaciones de factores humanos.
2. El diseño de las ampollas y los envases de los medicamentos debe incorporar los principios de los factores humanos para optimizar la legibilidad y reducir el riesgo de selección incorrecta: los anestesistas, los farmacéuticos y los departamentos de adquisiciones deben garantizar que estos principios se prioricen durante sus procesos de compra. Las mejoras que podrían marcar la diferencia incluyen hacer que el nombre del medicamento sea más prominente que el nombre y el logotipo del fabricante, priorizar los nombres genéricos de los medicamentos sobre los nombres comerciales y considerar el uso estandarizado del color, teniendo en cuenta el impacto del daltonismo.
3. El diseño de entornos de trabajo seguros debe incorporar principios de factores humanos. Se deben realizar revisiones periódicas para garantizar que la seguridad no se haya visto comprometida; esto puede abarcar desde el diseño de todo el hospital hasta el diseño del quirófano y cómo se utiliza el equipo móvil en cada operación.

Barreras

1. La planificación y programación de la lista de quirófanos debe incluir tiempo adicional asignado o casos complejos y para listas de alta rotación para permitir una preparación adecuada y reducir las presiones de tiempo sobre el personal.
2. Las ayudas cognitivas, incluidos los algoritmos y las listas de verificación, deben diseñarse y probarse utilizando los principios de factores humanos para garantizar la usabilidad y la eficacia.
3. Las habilidades no técnicas pueden aprenderse y desarrollarse, y deben practicarse durante el trabajo diario para garantizar que el personal adquiera destreza en su uso y sea capaz de utilizarlas con eficacia. (Existen muchos ejemplos e incluyen que todo el personal lleve un gafete con su nombre y use los nombres de pila de los miembros del equipo, y conciencia de la situación: estar al tanto de lo que sucedió en una situación, lo que está sucediendo actualmente y lo que podría suceder en los momentos venideros).

Mitigaciones

1. La investigación de incidentes críticos y eventos adversos debe ser realizada por equipos que incluyan miembros con capacitación en factores humanos utilizando una herramienta de investigación de factores humanos. Las lecciones identificadas deben ser compartidas. Un ejemplo de esto es: un nuevo marco de respuesta a incidentes de seguridad del paciente (PSIRF), basado en principios de factores humanos, está reemplazando las herramientas de investigación de análisis de causa raíz existentes que se utilizan actualmente en el sistema de atención médica del Reino Unido. (Los hospitales tienen hasta el otoño de 2023 para implementar esto).
2. Las reuniones de morbilidad y mortalidad deben ser parte del trabajo regular de todos los departamentos de anestesia y también deben incluir el aprendizaje de los casos que van bien. Se debe asignar tiempo dentro de los planes de trabajo para permitir que el personal se prepare y asista a estas reuniones.

Educación y entrenamiento

1. Se debe proporcionar educación y capacitación en factores humanos a un nivel apropiado para todos los anestesistas y todos los miembros de los equipos de quirófano. Debe incluir el papel del buen diseño en el cuidado de la salud, una apreciación de la perspectiva de los sistemas, la importancia de las habilidades no técnicas y las estrategias para mejorarlas.
2. Entrenamiento de habilidades no técnicas y entrenamiento de simulación interprofesional: Los equipos que trabajan juntos deben entrenar juntos. Las habilidades no técnicas deben aprenderse durante la enseñanza en el aula y en el quirófano, entretejirse en todos los talleres y cursos de anestesia y ensayarse durante la capacitación regular de simulación interprofesional. Se debe asignar tiempo y recursos para permitir esto.

Bienestar

1. Los hospitales y los departamentos de anestesia deben optimizar el bienestar del personal mediante la implementación de estrategias organizativas.

Estrategia

1. Cada departamento de anestesia debe tener un líder en factores humanos con un nivel adecuado de capacitación. Cada hospital debe tener líderes de seguridad del paciente con capacitación y calificaciones adecuadas; en Inglaterra, esto ya está incluido en las recomendaciones de Health Education England.

Proporcionado por AAGBI