Publicación de la guía de práctica clínica para el manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica

El American College of Chest Physicians publicó recientemente una nueva guía clínica sobre el manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Publicado en la revista COFREla guía contiene 44 recomendaciones basadas en evidencia que utilizan una metodología establecida para mejorar la toma de decisiones y disminuir la variabilidad de la práctica.

Una actualización de la guía Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica de 2012, la nueva guía es más completa y contiene 43 preguntas de población, intervención, comparador y resultado (PICO) en comparación con 11 preguntas PICO en 2012.

Las recomendaciones de la guía cubren el manejo perioperatorio de los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina, los puentes de heparina, los medicamentos antiplaquetarios y los anticoagulantes orales directos (DOAC), que fueron nuevos en el mercado en 2012 y se usan comúnmente en 2022.

«Para el manejo antitrombótico perioperatorio, es muy importante contar con enfoques y protocolos estandarizados para limitar la variabilidad en la práctica y, a su vez, minimizar el sangrado prevenible y los eventos trombóticos. Hasta ahora, la orientación para los médicos solo estaba disponible en un enfoque fragmentario, relacionado con áreas, mientras que las pautas CHEST brindan una compilación integral y definitiva de evidencia para informar las mejores prácticas en el manejo perioperatorio de anticoagulantes y antiplaquetarios», dice James D. Douketis, MD, médico de planta en Medicina Vascular y Medicina Interna General en St. Cuidado de la salud de Joseph Hamilton. «Estas pautas también son prácticas, ya que brindan a los médicos enfoques prácticos para el manejo de pacientes con warfarina, DOAC y medicamentos antiplaquetarios que se someten a una amplia gama de cirugías y procedimientos, así como a aquellos que pueden necesitar un puente de heparina».

La nueva guía también incluye recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de pacientes que se someten a procedimientos menores, que incluyen procedimientos dentales, dermatológicos, oftalmológicos, implantación de marcapasos/desfibrilador cardíaco interno (DCI) y gastrointestinales (endoscópicos).

La guía incluye las siguientes recomendaciones destacadas:

Recomendaciones fuertes:

• En los pacientes que reciben tratamiento con AVK para la fibrilación auricular que requieren la interrupción del tratamiento con AVK para una cirugía/procedimiento electivo, las guías recomiendan que no se haga puente con heparina.
• En pacientes que reciben terapia con AVK que requieren un implante de marcapasos o ICD, las pautas recomiendan la continuación de AVK sobre la interrupción de AVK y puente con heparina.

Recomendaciones condicionales clave:

• En los pacientes que reciben tratamiento con AVK para una válvula cardíaca mecánica o TEV que requieren interrupción de AVK para una cirugía/procedimiento electivo, las pautas sugieren que no se haga puente con heparina.
• En pacientes que reciben terapia con AVK que requieren interrupción de AVK para una colonoscopia con polipectomía anticipada, las pautas sugieren no puente con heparina durante el período de interrupción de AVK.
• En pacientes que reciben un DOAC (apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán) que requieren una cirugía/procedimiento electivo, las pautas sugieren suspender el DOAC durante 1 a 2 días (1 a 4 días para dabigatrán) antes de la cirugía/procedimiento en lugar de continuar con apixabán. Después de la operación, la guía sugiere reanudar el ACOD aproximadamente 24 horas después de una cirugía/procedimiento con riesgo de sangrado bajo/moderado y 48-72 horas después de una cirugía/procedimiento con riesgo de sangrado alto.
• En pacientes que reciben ácido acetilsalicílico (AAS) que se someten a cirugía no cardíaca electiva, las pautas sugieren la continuación del ASA en lugar de la interrupción del ASA.

Siguiendo el enfoque Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), cada pregunta PICO se evalúa en función de la certeza de la evidencia existente. Para cada PICO, una recomendación se clasifica como fuerte, denominada «recomendada», o condicional, denominada «sugerida». Debido a que la evidencia no es de alta calidad en el área perioperatoria, la mayoría de las recomendaciones se marcan como «condicionales» y «sugeridas».