Vacunas contra la poliomielitis: nuevos avances en el camino hacia la erradicación

Para la mayoría de las personas, la poliomielitis (polio) es una amenaza del pasado.

Desde el inicio de la Iniciativa de Erradicación Global de la Poliomielitis (GPEI) en 1988, más de 2500 millones de niños han sido inmunizados contra la poliomielitis, lo que ha llevado a su eliminación en gran parte del mundo. De hecho, de los tres serotipos del poliovirus salvaje (el agente causante de la enfermedad), solo el tipo 1 permanece en Afganistán y Pakistán, los dos países donde la poliomielitis (es decir, el poliovirus salvaje) todavía es endémica.

Sin embargo, siguen apareciendo casos de poliomielitis en países no endémicos de todo el mundo, desde Ucrania hasta la República Democrática del Congo. El poliovirus también se aisló recientemente de aguas residuales en el Reino Unido, con sospecha de transmisión entre niños. ¿Qué está impulsando estos brotes y qué se puede hacer para detenerlos?

Las vacunas como herramientas clave en la lucha contra la poliomielitis

La poliomielitis es causada por el poliovirus, un serotipo de la especie Enterovirus C y miembro de la familia Picornaviridae, que reside en el intestino y la garganta pero puede invadir el sistema nervioso y causar parálisis. La parálisis ocurre en aproximadamente 1 de cada 200 casos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los niños menores de 5 años corren mayor riesgo de contraer la enfermedad, aunque las razones de esto no están del todo claras. Dado que no existen tratamientos para la poliomielitis, la vacunación es la única herramienta disponible para combatir la enfermedad. Afortunadamente, la vacunación es extremadamente eficaz para prevenir la poliomielitis.

Hay dos tipos de vacunas contra la poliomielitis: la vacuna contra la poliomielitis inactivada (IPV) y las vacunas orales contra la poliomielitis (OPV). La IPV contiene poliovirus muertos y se administra mediante inyección intramuscular o intradérmica. Las OPV, por otro lado, contienen poliovirus vivos y se administran por vía oral. Los virus en la OPV han sido mutados para replicarse de manera efectiva en el intestino, desencadenando así una respuesta inmune robusta, pero tienen 10 000 veces menos probabilidades de invadir el sistema nervioso y causar parálisis.

Si bien la IPV hace un excelente trabajo protegiendo a las personas de la enfermedad paralítica, no puede detener la transmisión del poliovirus en la comunidad, pero la OPV sí. Cuando los virus atenuados de la OPV se excretan en las heces de una persona vacunada, pueden, en áreas con saneamiento deficiente, propagarse a otras personas y desencadenar una «inmunidad pasiva», esencialmente vacunación de segunda mano.

La facilidad de administración (todo lo que se necesita es poner unas gotas de OPV en la boca de un niño), la asequibilidad y la capacidad para detener la propagación de la poliomielitis en la comunidad han hecho que la OPV sea indispensable para las campañas de inmunización masiva y control de brotes.

Aparición de poliovirus circulantes derivados de vacunas

Aunque las OPV son algunas de las mejores armas disponibles para combatir la poliomielitis, han sembrado una nueva serie de problemas. Los brotes recientes de poliomielitis en países endémicos y no endémicos provienen de cepas de poliovirus contenidas originalmente en la OPV, denominadas poliovirus circulantes derivados de la vacuna (cVDPV). A medida que los cVDPV se dispersan en las comunidades con bajas tasas de vacunación contra la poliomielitis o disminución de la inmunidad, pueden, en algunos casos, mutar a una forma capaz de causar parálisis. Entre enero de 2020 y junio de 2021, los cVDPV fueron responsables de más de 1300 casos de poliomielitis paralítica en todo el mundo.

El objetivo de la GPEI es «eliminar gradualmente el uso de la OPV y pasar a usar solo la IPV, que tiene menos riesgos potenciales», dijo Amy Weiner, funcionaria sénior de programas de la Fundación Bill y Melinda Gates, que apoya los esfuerzos de erradicación de la poliomielitis. Esto se debe a que la IPV no contiene virus vivos y, por lo tanto, no puede conducir al desarrollo de cVDPV. Desafortunadamente, las cepas de cVDPV «son un desafío importante para lograr este objetivo», ya que promueven la propagación comunitaria del poliovirus, que solo se puede combatir con OPV, perpetuando así el ciclo.

De los tres tipos de cVDPV, las cepas de tipo 2 (cVDPV2) son responsables de más del 90 % de los brotes relacionados con la vacuna en todo el mundo. Los culpables de los casos de poliomielitis en varios países, incluidos Ucrania y Yemen, y las cepas aisladas de las aguas residuales del Reino Unido se han identificado como cVDPV2.

Antes de 2016, los niños eran inmunizados con una vacuna oral trivalente contra la poliomielitis (tOPV), que ofrecía protección contra las tres cepas del poliovirus salvaje. Sin embargo, la aparición de cepas de cVDPV2 impulsó la eliminación de la poliomielitis tipo 2 de la tOPV. «Esto condujo a una reducción de la inmunidad al poliovirus tipo 2», anotó Weiner.

Como resultado, si los aislamientos de cVDPV2 del medio ambiente llegan a una comunidad con poca vacunación, pueden propagarse más fácilmente. En caso de un brote asociado con cVPDV2, los niños son inmunizados contra el poliovirus tipo 2 a través de una vacuna oral monovalente contra la poliomielitis (mOPV2). [strains]», dijo Weiner. Esto aumenta el riesgo de que los niños no vacunados contraigan polio paralítica.

Nuevos desarrollos: La nueva vacuna oral contra la poliomielitis 2

El potencial de siembra de cVDPV2 de mOPV2 impulsó el desarrollo de una nueva vacuna con menos riesgos. La nueva vacuna oral contra la poliomielitis 2 (nOPV2) contiene una cepa modificada del poliovirus tipo 2 que es menos probable que revierta a una forma que cause parálisis o dé lugar a cVDPV2. Weiner destacó que, en comparación con la antigua vacuna monovalente, la nOPV2 tiene un perfil de seguridad similar, induce una respuesta inmunitaria similar y es poco probable que se elimine a un ritmo mayor. Es importante destacar que la nOPV2 es más estable genéticamente, lo que «fue el objetivo principal de su desarrollo».

Esto no quiere decir que el poliovirus nOPV2 no cambie: el virus puede mutar y lo hace en los humanos. Sin embargo, «su evolución sigue un camino diferente al de la mOPV2 [strain]y hasta ahora, muestra una neurovirulencia significativamente menor», dijo Weiner. Es poco probable, pero no imposible, que la nOPV2 pueda dar lugar a cVDPV2. Por lo tanto, será importante controlar la aparición de cVDPV2.

Las perspectivas para la nOPV2 son prometedoras. Está autorizado para su uso bajo una recomendación de la Lista de uso de emergencia de la OMS, que permite el uso temprano y específico de vacunas que aún no han sido autorizadas. Durante el lanzamiento inicial de la vacuna, los países tenían que cumplir con un conjunto estricto de criterios para poder usar la nOPV2. Octubre de 2021 marcó el final de este período de uso inicial, lo que permitió una adopción más generalizada de la vacuna. Hasta mayo de 2022, se habían distribuido 350 millones de dosis de nOPV2 en 18 países. La seguridad y la eficacia de la vacuna serán monitoreadas a medida que se adopte más ampliamente; se espera la licencia completa en 2023. Weiner señaló que también se están trabajando en nuevas OPV dirigidas a los serotipos 1 y 3 del poliovirus, que podrían almacenarse en caso de cVDPV1 o brotes de cVDPV3.

El camino por delante

Las vacunas por sí solas nunca han sido y nunca serán suficientes para vencer a la poliomielitis. Para reducir la carga de la poliomielitis en todo el mundo, será necesario un enfoque multifacético que combine una fuerte vigilancia de la enfermedad y campañas de inmunización con respuestas rápidas a los brotes. Hasta que los brotes tanto de cVDPV como de poliovirus salvaje estén bajo control, la erradicación de la poliomielitis sigue estando fuera de nuestro alcance.