¿Tienes cáncer de próstata? Aquí está su guía de opciones de tratamiento

Un diagnóstico de cáncer de próstata puede generar muchas preocupaciones. Puede haber un temor generalizado acerca de tener cáncer, preguntas sobre el mejor tratamiento y ansiedad acerca de cómo un tratamiento podría afectar cosas tan vitales como la función sexual y la continencia. Si bien esas preocupaciones son reales, puede ser útil saber que el tratamiento del cáncer de próstata, y la cirugía de próstata, en particular, se ve muy diferente hoy que hace una década.

Los pacientes tienen más opciones ahora. Y los cirujanos con capacitación especializada y experiencia en cirugía de cáncer de próstata tienen una gama más amplia de técnicas y tecnología para trabajar que nunca antes. Pueden adaptar un tipo de cirugía específicamente para el paciente, al mismo tiempo que aumentan las probabilidades de una recuperación fácil con efectos secundarios y complicaciones mínimos.

Primero, es importante saber que el cáncer de próstata es común; de hecho, es la segunda causa principal de muerte por cáncer entre los hombres en los Estados Unidos. Pero para muchos, el cáncer crece tan lentamente que los médicos pueden recomendar un programa de control del cáncer en lugar de apresurarse a tratarlo. Esto es especialmente cierto para los hombres mayores que probablemente mueran por algo que no sea su enfermedad de la próstata, especialmente si tienen otras afecciones.

Este es el caso de alrededor del 20 al 30 % de los pacientes que acuden a Yale Medicine para el tratamiento del cáncer de próstata, dice Isaac Kim, MD, Ph.D., MBA, profesor y director del Departamento de Urología de la Facultad de Medicina de Yale, y señala que estos pacientes puedan ser monitoreados, sin necesidad urgente de tratamiento inmediato. «El resto probablemente debería someterse a cirugía o radiación», dice.

Y para muchos pacientes que necesitan tratamiento, la idea de la cirugía genera preocupación. «Los pacientes vienen a mi consultorio preocupados por los posibles efectos secundarios de la cirugía; temen sufrir incontinencia o disfunción eréctil», dice el Dr. Kim, quien ha realizado más de 2100 cirugías robóticas de cáncer de próstata. «Pero los resultados de la cirugía de próstata pueden ser mucho mejores de lo que piensas si intervienes temprano, especialmente con la tecnología robótica actual».

Hablamos más con el Dr. Kim y el urólogo de Yale Medicine, Preston Sprenkle, MD. A continuación, comparten sus conocimientos sobre las últimas innovaciones en la cirugía del cáncer de próstata.

Hágale a su cirujano de próstata las preguntas correctas

La elección del tratamiento del cáncer de próstata depende de factores como la edad y el estado general de salud, así como la categorización de riesgo del paciente determinada por su puntuación de Gleason. La puntuación de Gleason, una forma de estimar la probabilidad de que el cáncer se propague, se determina en base a una muestra de biopsia. Los grupos de riesgo de Gleason varían de bajo/muy bajo a intermedio (desglosado en favorable o desfavorable) a alto/muy alto.

Primero, necesita tanta información como sea posible sobre su cáncer de próstata. Yale Medicine tiene un Programa de Vigilancia Activa que utiliza imágenes avanzadas y ultrasonido en tiempo real para monitorear y hacer biopsias de lesiones sospechosas. Muchos pacientes en el programa que tienen una forma de cáncer de próstata de bajo grado nunca necesitan cirugía, dice el Dr. Sprenkle.

Para los hombres que necesitan cirugía, hay al menos tres preguntas que deben asegurarse de hacerle al cirujano, agrega. La primera es ¿qué abordaje quirúrgico proporcionará el mejor control del cáncer? La segunda es ¿qué enfoque tendrá la menor cantidad de efectos secundarios? La tercera es ¿qué enfoque tiende a tener la recuperación más rápida, la estadía en el hospital más rápida y el retorno más rápido a la función?

Es importante tener en cuenta que diferentes cirujanos pueden tener diferentes opiniones sobre la mejor cirugía en una situación determinada, y no todos tendrán los mismos niveles de experiencia con algunas operaciones. Por esa razón, el Dr. Sprenkle alienta a los pacientes a hacer preguntas sobre el nivel de comodidad del cirujano con una cirugía recomendada y la cantidad de veces que la han realizado.

También sugiere preguntarles sobre los resultados de esa cirugía en su práctica, incluidas las tasas de continencia y disfunción eréctil después de la cirugía. «Está buscando comprender cuáles, en la mente del cirujano, son los factores que contribuyen a sus tasas de éxito».

La mayoría de las cirugías de próstata ahora se realizan de forma robótica

En los EE. UU., alrededor del 95 % de las cirugías de próstata se realizan de forma robótica, con el cirujano sentado aparte del paciente en una consola de control, observando el progreso en un monitor de alta definición mientras controla el robot de forma remota. El robot traduce los movimientos de la mano del cirujano en micromovimientos precisos, lo que les facilita manipular una cámara diminuta e instrumentos quirúrgicos con un mayor rango de movimiento del que podrían con sus manos.

Los procedimientos robóticos se realizan con el paciente bajo anestesia general y tardan dos horas o más en completarse. La posibilidad de efectos secundarios es una preocupación con cualquier tipo de prostatectomía, incluso con la ayuda de un robot, siendo los principales la incapacidad para controlar la orina después de la cirugía y la dificultad para tener o mantener una erección. Hay varios tipos diferentes de cirugías robóticas, y cada una viene con su propio conjunto de beneficios.

Cirugía robótica de puerto único: una pequeña incisión

El Dr. Kim estima que alrededor del 50 % de los hombres que se someten a una prostatectomía robótica en Yale son elegibles para una cirugía robótica de puerto único, que básicamente convierte la extirpación de la próstata en un procedimiento ambulatorio. Además de permitir que los pacientes se vayan a casa el mismo día, la cirugía se asocia con menos dolor, menos complicaciones en la herida y cicatrices mínimas. El Hospital Yale New Haven tiene el único robot de puerto único en Connecticut.

El cirujano realiza la cirugía de puerto único utilizando el sistema robótico da Vinci, que es el único robot quirúrgico aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para realizar varios tipos de procedimientos. El robot da Vinci de última generación tiene un solo brazo robótico. En comparación, el robot da Vinci de la generación anterior, que todavía se usa para muchos otros tipos de prostatectomías, tiene cuatro brazos y requiere cinco incisiones del tamaño de un ojal en comparación con la única incisión de 4 a 5 pulgadas que se usa para una cirugía abierta.

La diferencia clave con el brazo de un solo robot es que puede funcionar en una cavidad más pequeña en el abdomen (llamada espacio extraperitoneal), en lugar de una cavidad más grande (llamada espacio peritoneal), que contiene el intestino y otros órganos. «Cuando tienes cuatro brazos involucrados, necesitas un espacio mucho más grande, porque la huella del robot es grande», dice el Dr. Kim. «Cada vez que ocupa el espacio en el que se asienta el intestino, existe una mayor tasa de posibles complicaciones».

Al trabajar en el espacio extraperitoneal, «el impacto en el cuerpo es significativamente menor, al igual que el dolor, y los pacientes se van a casa el mismo día». Otro beneficio es que no hay necesidad de colocar al paciente en lo que se conoce como «posición de trendelenburg empinada», con las piernas en el aire y la cabeza hacia abajo en un ángulo de 30 a 45 grados, lo que puede ser una fuente importante de estrés para los pacientes bajo anestesia, y se asocia con congestión y problemas respiratorios durante la cirugía. Durante la cirugía de puerto único, «esencialmente pueden permanecer planos sobre la mesa», dice el Dr. Kim.

La cirugía conservadora de Retzius tiene un buen historial de recuperación de la continencia

El Dr. Sprenkle dice que ha tenido éxito con un método llamado prostatectomía con preservación de Retzius, que se asocia con mejores tasas de continencia temprana en comparación con otras cirugías para extirpar la próstata. El término «tasa de continencia» se refiere a la capacidad de controlar la vejiga y el intestino hasta el punto de que no haya fugas o sea lo suficientemente leve como para permitirle vivir normalmente, usando una toalla sanitaria.

«Esto puede depender de las preferencias personales», dice el Dr. Sprenkle. Con la cirugía conservadora de Retzius, múltiples estudios han demostrado que un porcentaje mucho mayor de hombres tienen una recuperación más rápida de la continencia que con la cirugía robótica de múltiples incisiones o con la cirugía de puerto único. «Un porcentaje mucho mayor de hombres son ‘completamente continentes’ cuando sale el catéter», dice.

La cirugía utiliza un robot, pero se acerca a la próstata desde debajo de la vejiga en lugar de desde arriba. El cirujano trabaja a través del peritoneo, el tejido que recubre la pared abdominal y cubre la mayoría de los órganos del abdomen, y respeta el «espacio de retzius», que deja la vejiga y las estructuras circundantes, incluidos los vasos y los nervios asociados con la continencia urinaria. —en una ubicación anatómica más «natural».

La cirugía del cáncer de próstata debe ser individualizada para cada paciente

No todos los cánceres de próstata se pueden tratar con un abordaje de puerto único o con una cirugía conservadora de Retzius, pero existen otras opciones. «Tenemos un amplio y creciente repertorio de opciones de tratamiento que nos permiten personalizar el tratamiento según las necesidades de cada paciente», dice el Dr. Sprenkle.

Las posibles opciones incluyen varios enfoques quirúrgicos y robots diferentes, así como la alternativa de la radioterapia, que utiliza rayos o partículas de alta energía para matar las células cancerosas, administrados en tratamientos de haz externo dirigidos con precisión o una semilla radiactiva implantada. Para los tumores pequeños, otro enfoque es la terapia focal, un término que se aplica a las técnicas no invasivas para eliminar los tumores mientras se deja intacta la glándula prostática.

Los mejores candidatos para la cirugía de puerto único son los hombres cuyo cáncer se clasifica como de «riesgo intermedio favorable», dice el Dr. Sprenkle. No lo recomendaría para hombres con cáncer de riesgo intermedio o alto desfavorable, porque el método no proporciona un acceso fácil para la disección de los ganglios linfáticos pélvicos para evaluar si el cáncer se ha propagado.

Usar el robot de la generación anterior y hacer cinco incisiones pequeñas podría ser mejor para esos pacientes, dice. También es cierto que no todos los centros médicos tienen un robot de un solo brazo y que no todos los cirujanos están capacitados para realizar una prostatectomía por un solo puerto, que es difícil de realizar.

Algunos simplemente favorecen otros enfoques, dice el Dr. Sprenkle.

Los resultados finales son similares independientemente del abordaje quirúrgico

En general, aunque cada enfoque tiene sus ventajas, se ha demostrado que todos tienen resultados similares, agrega el Dr. Sprenkle. «No hay diferencias significativas en los resultados de los pacientes entre la cirugía abierta y la robótica. Hay menos pérdida de sangre en promedio con la cirugía robótica, y en manos de un buen cirujano, la continencia y la preservación sexual es la misma», dice. agregando que si bien varía de un paciente a otro, el tiempo promedio de recuperación es de seis semanas. «Y el control del cáncer es lo mismo. Dicho de otra manera: es mejor centrarse en encontrar el cirujano adecuado en lugar del enfoque o tipo de cirugía».

En cuanto a lo que eso significa para los pacientes que deciden qué cirugía deben recibir, el Dr. Sprenkle dice que es importante tomarse el tiempo para pensar en todas sus opciones.

«Y hacer muchas preguntas», dice.

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